《关于进一步明确我市基本医疗保险异地就医相关规定的通知》政策解读
一、起草背景及必要性
根据省医保局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》(辽医保发〔2020〕13号)和市医保局《关于全面落实异地就医结算服务有关工作的通知》(盘医保发〔2021〕1号)精神,为进一步明确我市基本医疗保险异地就医相关规定,特发此通知。
二、结构及内容
本通知共分为四部分,对我市基本医疗保险异地就医相关规定做了进一步解释说明并明确了相关工作要求。
(一)异地就医备案管理
1.跨市域转诊转院
提出跨市域转诊转院申请时,相关医保定点医疗机构应根据其所患疾病病种及病情程度,提出转诊转院意见。
2.异地急诊急救
在异地发生符合省医保局制定的相关标准住院时,可在异地医保定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料,向其参保地所属医保经办机构申请办理异地急诊急救备案并直接结算。
3.二次异地就医
已办理异地就医备案人员,在备案地医疗期间确因当地医疗机构无诊治条件需转出备案地治疗的,由备案地具有转诊转院资格的医疗机构提出转诊转院意见,参保人员需在新就医地入院前凭转诊转院意见向参保地所属医保经办机构办理二次异地就医备案,并直接结算。
4.自行异地就医
需在出院前通过线上及电话等方式,向其参保地所属医保经办机构申请办理自行异地就医备案并直接结算。
(二)、异地就医待遇标准
1.职工医保
已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、二次异地就医备案的,在职职工和退休人员住院所发生的政策范围内费用,统筹基金支付比例分别为75%、80%,年度内首次异地就医的起付标准为1000元。
2.居民医保
已办理跨市域转诊转院备案、异地急诊急救备案、二次异地就医备案的,住院所发生的政策范围内费用,统筹基金支付比例为55%,年度内首次异地就医的起付标准为2000元。
(三)异地就医结算执行标准
1.就医地划卡结算
结算执行标准按就医地有关政策规定执行。
2.参保地手工结算
(四)相关工作要求
市医保中心要加强异地就医备案管理,提高异地就医划卡结算率,切实减少手工结算量;各医保定点医疗机构要按照本通知要求严格把关,加强异地就医备案相关服务的管理。
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