盘医保发〔2022〕6号

关于印发《盘锦市国家医保谈判药品

“双通道”管理办法》的通知

 

市医保中心，盘山县医保局：

现将《盘锦市医保谈判药品“双通道”管理办法》印发给你中心，请遵照执行。

 

 

 

盘锦市医疗保障局

2022年3月31日

 

盘锦市医疗保障局综合办公室              　　2022年3月31日印发

（此件主动公开）

盘锦市国家医保谈判药品“双通道”管理办法

第一章  总 则

第一条  为确保国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）落实落地，进一步规范谈判药品的使用和管理，满足广大参保患者合理用药需求，根据《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）《关于持续做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（辽医保发〔2021〕16号）等相关文件精神，结合盘锦市实际，制定本办法。

第二条  双通道是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

第三条  纳入我市双通道管理的定点医疗机构和定点零售药店（以下简称双通道定点医药机构）按照布局合理、适度竞争、有进有出、动态调整的原则，实行动态管理。

第四条  纳入我市双通道管理的谈判药品（以下称双通道药品）为辽宁省按高值药品管理的谈判药品，并根据辽宁省高值药品管理目录变化做同步动态调整。

第五条  市医保局负责落实国家、省谈判药品相关政策；负责适时出台或调整我市双通道药品管理有关规定。市医保中心负责双通道定点医药机构的评估及确定；负责双通道责任医师、责任药师以及享受双通道药品待遇参保人员的备案管理；负责双通道药品基金支出的监管等工作。

第二章  双通道定点医药机构的准入与退出

第六条  符合申报条件的我市医保定点医药机构，可向市医保中心申请纳入双通道定点医疗机构或双通道定点零售药店管理。市医保中心根据双通道管理运行情况，适时开展双通道定点医疗机构或双通道定点零售药店评估及确定工作。双通道定点医药机构的申报条件见附件1、附件2。

第七条  双通道定点医药机构的申报流程：

（一）申请受理。市医保中心负责双通道定点医药机构的申请受理，申请双通道定点医药机构的单位需填写《盘锦市双通道医药机构申请表》（见附件3），并提供营业执照副本及符合申报条件的相关材料。

（二）材料审核及现场检查。市医保中心负责对申请材料进行审核，对符合申报条件的进行现场检查，现场核验申请单位所提供材料与实际情况是否真实一致。对申请材料不符合申报条件、现场检查存在申请材料与实际情况不一致、提供虚假材料的取消申请资格。
    （三）结果公示。市医保中心根据材料审核及现场检查结果，将符合条件的申请单位在“盘锦医保”微信公众号公示，公示后无异议，确定为我市双通道定点医药机构，并将名单报市医保局备案。

第八条  已确定为我市高值药品指定审批及供药医疗机构和双通道定点零售药店的，直接纳入双通道定点医药机构管理。具体名单见附件4。

第九条  双通道定点医药机构存在以下情形之一的，取消其双通道定点医药机构资格，并两年内不再纳入双通道定点医药机构管理。

（一）伪造、变更或变造双通道药品“进、销、存”票据和账目的；

（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的；

（三）超过我省医保支付标准的价格销售双通道药品的；

（四）为参保人员享受双通道药品医保待遇，提供虚假证明材料的；

（五）为参保人员转卖双通道药品获取非法利益，提供便利的；

（六）所售双通道药品品种未达到协议要求，持续超过2个月的；

（七）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形。

第三章  双通道药品责任医师的确定与管理

第十条  双通道药品责任医师分为评估医师和处方医师。评估医师负责对参保患者病情是否符合双通道药品医保支付条件等进行评估，协助参保患者向双通道药品企业或者慈善合作机构按规定申请用药优惠政策。评估医师同时负有处方医师的职责。处方医师负责核对参保患者身份，核实用药前指征，根据参保患者病情为其开具双通道药品处方，真实记录病情、开药时间和剂量等信息。

第十一条  双通道药品责任医师的确定条件：

（一）取得执业医师资格并注册在双通道医疗机构执业,具有医疗处方权的一线临床医师；

（二）具有与疾病相关专业的主治以上专业技术职务任职资格；

（三）能够完成贯彻执行国家医保局医保信息业务编码标准工作。

第十二条  双通道药品责任医师由双通道定点医疗机构，根据其确定条件按需确定，名单报市医保中心备案。后期名单发生变化需及时报备。市医保中心应及时予以公示。

第十三条  双通道责任医师存在以下情形之一的，取消其双通道责任医师资格，两年内不再纳入双通道责任医师管理，并一年内不得纳入医保医师管理。

（一）伪造疾病诊断评估材料，为不具备使用双通道药品资格的参保人员，进行疾病诊断评估确认使用双通道药品的；

（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，经调查核实且无正当理由的；

（三）未执行实名制就医购药管理规定，核验参保人员医保凭证，经调查核实属实的；

（四）因双通道药品被举报、投诉，经调查核实且无正当理由的；

（五）未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按规定履行双通道药品诊断确认、开具处方、复查评估等职责，经调查核实属实的；

（六）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形。

第五章  双通道药品的使用及管理

第十四条  参保人员申请双通道药品待遇需提交的材料如下：

（一）近期门诊或住院病历（须含所使用药品限定条件中的病理诊断、影像报告、化验结果报告单等其他证明材料）；

（二）社会保障卡（以下简称社保卡）；

（三）身份证。

第十五条 双通道药品待遇申请、评估及使用流程如下：

（一）申请评估。参保人员持申请材料到双通道定点医疗机构评估医师处申请评估认定。

（二）评估认定。评估医师核实参保人员身份，对其提交的申请材料按要求进行评估认定，真实记录病情并填写《盘锦市基本医疗保险双通道药品使用评估认定表》（以下简称《评估认定表》，见附件5），明确双通道药品使用情况并签字确认。

（三）审核评估。参保人员持《评估认定表》及申请材料到评估医师所在双通道定点医疗机构医保部门进行审核，经审核符合用药条件的盖章确认，并上传医保信息系统备案。

（四）开具处方。参保人员持审核通过的《评估认定表》到处方医师开具专用处方后，持当次处方和社保卡，可在双通道定点医疗机构门诊购药或到双通道定点零售药店购药。

第十六条  参保人员双通道药品待遇自《评估认定表》上传至医保信息系统备案之日起生效，有效期12个月。过期后仍需继续使用双通道药品的，需重新进行申请评估。

第十七条  参保人员因疾病治疗需要，需更换或增加所使用的双通道药品时，应重新按流程予以评估认定，评估通过后享受相应双通道药品待遇。

第十八条  在未实现全省统一的处方流转信息化管理前，针对在双通道定点医疗机构门诊购药的参保人员，双通道定点医疗机构可采取电子处方在本医疗机构内流转的形式，按医保信息系统内“特药门诊”类别为参保人员直接刷卡结算。

第二十七条  享受双通道药品待遇人员住院期间，所在医院无法供应其所需双通道药品时，可从双通道零售药店购药，双通道零售药店按药品配送要求配送至医院，由医院按要求使用，确保临床用药安全。

第十九条  在未实现全省统一的处方流转信息化管理前，针对需到双通道定点零售药店购药的参保人员，责任医师必须为其开具纸质处方，处方流转的形式仅限纸质原件。双通道定点零售药店要加强责任药师管理，责任药师要核对参保人员身份，严格遵守纸质处方与药品的对等交换原则，做好处方及药品的复核，确保售出药品与处方相匹配，并留存纸质处方原件和《评估认定表》复印件，建立文档记录备查。参保人员购药应报销部分费用，应在定点零售药店直接刷卡结算。

第二十条  我市参保人员在异地使用双通道药品，经就医地医疗机构或医保经办机构认定，并出具评估认定手续，符合该双通道药品限定支付范围的，所发生的双通道药品政策范围内费用，可线上直接结算；未实现线上直接结算的，可凭就医地评估认定手续到参保地所属医保经办机构按规定手工结算。就医地评估认定手续有效期12个月，参保人员享受双通道药品待遇需到参保地所属医保经办机构进行备案，待遇起始时间以就医地出具的评估认定手续时间为准。

第二十一条  省外异地就医双通道药品手工结算，实行按我省双通道药品名单通用名管理，实际价格高于或等于我省双通道药品医保支付标准的，按我省支付标准结算，高出部分不予结算；实际价格低于我省最高支付标准的，按实际价格结算。如无对应品种，按对应通用名及规格相同的最低医保支付标准品种予以结算。

第二十二条  享受双通道药品待遇人员在异地定点医疗机构门诊或零售药店购药所发生的费用，可回参保地所属医保经办机构按规定手工结算。

第二十三条  在我市就医的异地参保人员需使用双通道药品时，我市双通道定点医疗机构要按我市双通道药品相关规定，为其做好双通道药品的评估认定工作，并出具相应的评估认定手续。

第二十四条  下列情况所发生的费用，医保统筹基金不予支付：

（一）在双通道药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的；

（二）未经责任医师评估的参保患者所使用的；

（三）非责任医师开具处方所发生的；

（四）责任医师开具处方不符合《处方管理办法》的；

（四）超出医保最高支付标准部分的；

（五）超出医保限定支付范围的；

（六）发生过度诊疗、人证不符、虚假诊治等违规行为涉及的；

（七）使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的双通道药品的；

（八）超出双通道药品名单中疗程、用量明确要求的；

（九）经责任医师评估，参保人员病情发生变化等原因，不符合双通道药品使用条件的；

（十）在非双通道医药机构发生双通道药品费用的。

第二十五条  享受双通道药品待遇的参保人员存在以下情形之一的，经调查核实，取消其双通道药品待遇，一年内不再纳入：

（一）通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取双通道药品待遇的；

（二）纳入双通道管理的参保人员，通过倒卖双通道药品，获得非法利益的；

（三）纳入双通道管理的参保人员，将本人的医保凭证交给他人冒名使用，经调查核实且无正当理由的。

第六章  附  则

第二十六条  市医保中心要将双通道药品管理有关规定纳入定点医药机构协议管理范围，并于协议管理年度考核机制相挂钩；要落实“定机构、定医师、定药师”的要求，规范双通道药品定点医药机构及责任医师、责任药师双通道药品认定及使用；要以处方流转为核心，实现药品使用和医保支付的全过程可追溯，定期开展专项检查，切实维护基金安全；要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，合理引导公众预期，做好对各级经办机构、定点医药机构及医务人员的业务培训和指导。

第二十七条  双通道定点医药机构要建立双通道药品配备与医保药品目录调整联动机制，在新版医保药品目录正式公布后，及时配备新增药品，做到应配尽配；要加强内部管理，严格执行药品流通、临床使用和医保支付等政策规范，确保谈判药品流程可追溯、质量安全有保证、使用合理规范。

第二十八条  本办法自2022年5月1日起实施，由盘锦市医疗保障局负责解释。自实施之日起，《关于对曲妥珠单抗等22种药品进行单独管理的通知》（盘人社发〔2018〕47号）《关于做好国家医保谈判药品落地有关工作的通知》（盘医保〔2020〕16号）《关于做好高值药品“双通道”管理工作的通知》（盘医保〔2021〕72号）废止。

 

附件：

1.盘锦市双通道医疗机构申报条件及材料

2.盘锦市双通道药店申报条件及材料

3.盘锦市双通道医药机构申请表

4.双通道医药机构名单

5.盘锦市基本医疗保险双通道药品使用评估认定表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：1

盘锦市双通道医疗机构申报条件

 

我市医保定点医疗机构申请双通道药品医疗机构应具备如下条件：

（一）具有相应诊疗技术，具备相应的基因、病理检测能力等，按功能定位和临床需求及时采购配备相应双通道药品的二级及以上实体定点医疗机构；

（二）建立双通道药品质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，药品全流程可追溯，确保双通道药品质量安全。提高医保用药管理能力，执行双通道药品处方流转有关规定，确保医保用药安全合理;

（三）设置双通道药品专门服务岗位，配备专职人员，明确职责，规范流程；

（四）近两年内，未因违法违规行为被市场监督、卫生健康部门通报；

（五）近两年内，未因违反定点医疗机构医保服务协议等，被医保部门暂停定点医疗机构（含内设科室）医保服务协议；

（六）完成贯彻执行国家医保信息业务编码标准工作；

（七）加强双通道药品使用管理和政策宣传，为每位备案的参保人员建立个人档案，完整记录其双通道药品使用信息。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：2

盘锦市双通道药店申报条件

 

我市医保定点零售药店申请双通道药品零售药店应具备如下条件：

（一）申请药店为纳入我市医保定点管理零售药店，两年内无违反医疗保险有关政策规定和零售药店医保管理服务协议行为；

（二）申请药店应位于盘锦市中心医院、辽河油田宝石花医院、大洼区人民医院、盘山县人民医院（含渤海院区）周边500米内的相邻街（路），以方便参保人的购药需求，原则上同一连锁药店本市域内只确定一家定点零售药店；

（三）申请药店营业区内应设高值药品经营专区，包括药品销售服务区、药品援助区、药学服务咨询区、患者教育和休息区;

（四）申请药店所经营的高值药品品种备药率达到我市现行高值药品品种30%以上，并具备相关品种经营资质；

（五）申请药店应配备与经营范围相匹配的执业药师及专业技术人员，营业时间内至少保证有1名执业药师在岗，并熟练掌握医保政策、高值药品的适应症、用法用量、规格等；

（六）申请药店应建立完整的高值药品患者实名制档案，具备慈善援助项目的须建立慈善档案，在岗药师须对高值药品处方的合理性和慈善援助环节进行把关；

（七）申请药店应建立健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度，高值药品等进货渠道规范，建立“购、销、存”台账，账册清楚、账物相符，并全部录入计算机管理；

（八）申请药店须严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格；

（九）申请药店高值药品的采购、经营、运输、储存等须符合《药品经营质量管理规范》等市场监督管理部门的规定和要求，建立信息化管理系统，并实行免费配送服务。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：3

盘锦市“双通道”管理定点医疗机构申请表

机构名称
医疗机构代码			机构类别和等级
经办人			联系电话
基本情况	需求因素分析说明及药品配备情况等：         其他： （需求所涉及诊疗科目、责任医师配备、处方管理流程等）     申请单位法人：       （签章）                （公 章）                        年   月  日                   年   月   日
附属材料清单	1.医疗机构执业许可证副本复印件 2.双通道管理责任医师信息表
医保经办部门意见
备  注

填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报；

          2.医疗机构和医师代码按国家医保业务标准编码填写。本表和附表需提供电子版本拷贝。

双通道管理责任医师信息表

 

责任医师信息变更的，定点医疗机构应按规定向医保经办机构备案。

盘锦市“双通道”管理定点零售药店申请表

零售药店名称
零售药店代码			经营方式
经办人			联系电话
经营范围
基本情况	配备双通道管理药品情况：     其他： （设施设备、执业药师配备、配药和结算管理流程等）     申请单位法人：       （签章）                （公 章）                         年   月  日                   年   月   日
附属材料清单	1.药品经营许可证复印件 2.双通道管理医保药师信息表 3.配备双通道管理药品信息表 4.具备药品电子追溯条件和冷链服务管理能力的说明和设备清单 5.双通道管理药品供应合作协议
医保经办部门意见
备  注

填表说明：1.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报；

          2.零售药店、医保药师和药品代码按国家医保业务标准编码填写。本表和附表需提供电子版本拷贝。

双通道管理责任药师信息表

 

序号	药师代码	姓名	执业地区	执业单位

医保药师信息变更的，定点零售药店应按规定向医保经办机构备案。

 

配备双通道管理药品信息表

 

序号	药品名称	剂型	药品编码	备注

配备的双通道药品品种发生改变的，应按医保协议约定的方式和要求更新配备药品备案信息，并保持品种数量不低于双通道药品目录总品种的30%。经评估纳入双通道管理的零售药店配备药品品种数量低于申报数量的，取消资格。

附件：4

盘锦市双通道药品审批及供药医药机构名单

 

一、双通道医疗机构

盘锦市中心医院、盘锦辽油宝石花医院、盘锦市人民医院、大洼区人民医院、盘山县人民医院、盘锦润视眼科医院、盘锦何氏眼科医院、盘锦爱尔眼科医院、盘锦新美视眼科医院等9家医疗机构为盘锦市双通道药品指定审批及供药医疗机构。其中盘锦润视眼科医院、盘锦何氏眼科医院、盘锦爱尔眼科医院、盘锦新美视眼科医院等4家眼病专科医院仅限于辽宁省按高值药品管理药品中眼病专科用药的门诊审批及供药。

二、双通道药店

辽宁天益堂大药房医药连锁有限公司盘锦第一二零分店、上药彤杉(盘锦)药房有限责任公司、国药辽宁专业药房连锁有限公司盘锦中心店、沈阳三合缘药房有限公司盘锦店、盘锦辽河药业连锁有限公司宝石花分店、盘锦阳光大药房医药连锁有限公司第八十一连锁店、盘锦晨宇大药房有限公司、盘锦仁和大药房医药连锁有限公司第十五分店为盘锦市双通道药品指定供药药店。

 

 

 

附件：5

盘锦市基本医疗保险“双通道”药品

使用评估认定表

医疗机构名称：

姓  名		身份证号
参保类型		联系电话
临床诊断
申请高值药品名称
申请人签字 （患者或监护人）
高值药品的使用	当前方案： 当前方案起止时间：   年  月  日至   年  月  日
	已使用量：	本次外购药量：
审核意见	评估医师签字：	年   月   日
	处方医师签字：	年   月   日
	医院医保办意见：                                              年  月  日	医院医保办盖章：

本表一式三份，参保患者、双通道零售药店、双通道医疗机构各一份；