盘医保〔2022〕14号

 

关于做好2022年全市医疗保障基金

监管工作的通知

盘山县医保局，市医保中心：

为深入贯彻党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，落实基金监管制度体系改革任务和《“十四五”全民医疗保障规划》，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，按照《辽宁省医疗保障局关于做好2022年全省医疗保障基金监管工作的通知》（辽医保〔2022〕8号）要求，现就做好2022年全市医疗保障基金监管工作通知如下：

一、坚持政治引领，压实工作责任

全市各级医保部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。要坚持“一把手”负总责，压紧压实基金监管主体责任，着力解决基金监管重点、难点问题，扎实有序开展各项工作，持续巩固保持基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，坚决守好人民群众“看

病钱”“救命钱”，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。

二、聚焦主责主业，加大监管力度

全市各级医保部门要聚焦基金监管主责主业，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）， 健全完善基金监管日常化、常态化工作机制，加大违法违规行为行政处罚力度，形成有效震慑。市医保局继续加强对各级医保部门基金监管工作的统筹、指导和监督。

（一）完善日常监督检查工作机制

全市各级医保部门要不断完善创新日常监督检查工作机制，统筹安排谋划，确保实现“三个全覆盖”。一是日常稽核全覆盖。医保经办机构要组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查，对辖区内重点机构开展现场检查。二是自查自纠全覆盖。医保经办机构和定点医药机构要全面开展自查自纠，落实基金审核责任和自我管理责任，发现问题及时整改。三是抽查复查全覆盖。医保行政部门要制定本部门全年检查工作计划，针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，明确重点开展现场检查，对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。

（二）积极参与省级医保飞行检查

充分发挥医保飞行检查作为监管利器的威慑作用，借助省级医保飞行检查专家组力量，规范定点医药机构的医药服务行为。对经办机构、定点医疗机构（包括一、二、三级医院和乡镇卫生院、村卫生室）和定点零售药店等不同类型监管对象进行现场检查，其中结合全省医保经办机构规范化管理，开展县级经办机构专项检查。全市医保部门要按照省局检查工作计划要求，选派骨干力量组建检查队伍，并抓好后续处理、曝光、整改等工作。

（三）坚持问题导向开展重点检查

一是按照国家要求，继续会同公安、卫生健康部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。进一步聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，不断拓展专项整治行动的广度和深度。二是强化异地就医协同监管，加强区域协作，防范异地就医欺诈骗保风险，将本地接收跨省异地就医人员结算费用，尤其是门诊慢特病跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入2022年基金监管工作重点。三是继续配合卫生健康等部门开展不合理医疗检查专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规和诊疗技术规范，违法违规使用医保基金的不合理医疗检查行为，推进监管长效机制建设。

（四）加大医保行政处罚力度

依法行使监管职权，履行执法职责，加大医保行政处罚力度，不断提升办案数量和质量，坚决纠正查处违反《条例》的行为，确保《条例》全面有效实施。

三、强化法治建设，落实改革任务

全市各级医保部门要全面贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号），按照省医保局等14个部门《关于全面推进医疗保障基金监管制度体系改革工作的通知》(辽医保〔2021〕10号）要求，加快建设医保基金监管制度体系和执法体系，努力健全完善补充制度空白。

（一）健全完善综合监管机制

继续健全完善医保部门主导、多部门参与的基金监管部门协同机制，加强与相关部门的沟通协调，大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。以基金监管难点问题为导向，与有关部门密切协商，建立具有可操作性的案件联查、移送等监管机制。针对查实的欺诈骗保违法行为，依法依规严惩重罚、公开曝光，涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索按规定移送纪检监察机关，涉嫌犯罪的案件及时移交司法机关。

（二）加快推进智能监控

按照国家医保局要求，积极推进智能监控知识库、规则库建设和框架体系、管理规范及标准的组织制定工作，做好 “两库”同步更新和本地化应用。逐步扩大医保智能监控应用范围和场景，力争2022年底前基本实现统筹地区智能监控全覆盖，提升监管工作实效。持续跟进基金监管子系统的开发进展，促进系统加快落地应用，实现基金监管方式的有效转变。

（三）建立健全医保信用管理制度

积极推进医保信用管理建设和医保信用与公共信用的有效协同，建立医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，强化守信联合激励和失信联合惩戒措施，在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上，对监管对象采取差异化监管措施。及时提出信用监管子系统的业务需求，健全完善系统功能，推动系统实施工作。广泛开展定点医药机构、参保人员医保信用承诺活动，充分发挥行业协会引导作用，制定并落实自律公约，促进行业规范发展。

（四）规范举报线索办理和奖励机制

健全完善举报处理和举报奖励办法，进一步畅通举报渠道，密切关注线索相关舆情动向。完善举报线索办理流程，建立工作台账，认真核査，限时办结并按要求报告。进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序，激发全民参与医保基金监管的积极性。

（五）强化监管体系建设

研究建立医保基金监管重大突发事件处置机制，明确重大案件督办要求。探索建立医保基金监管争议处理机制，研究设立医保基金监管专家委员会，为基金监管提供专业评议意见。积极争取党委政府支持，建立健全监管执法体系，不断推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，明确监管职权范围。

四、工作要求

（一）切实加强组织领导

充分认识医保基金监管工作的重要性，切实加强组织领导，准确把握2022年全市基金监管工作的新目标、新要求，提前布局谋篇。严格依法履行监管职责，建立激励问责机制，强化人、财、物、技术等方面保障工作，做到计划到位、措施到位、人员到位、责任到位。

（二）加大宣传曝光力度

加大医保基金违法违规案件曝光力度，按要求定期报送日常监督检查、省级医保飞行检查、欺诈骗保专项整治、要情报告、典型经验和创新做法等信息，提高报送质量和时效。2022年4月，继续组织开展全国医保基金监管集中宣传月活动，采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育，加强对基金监管相关法律法规和政策措施的深入解读和系统宣传，推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围。

（三）全面提升监管业务能力

积极采取专题讲座、主题研讨、云讲坛等灵活方式，结合省级飞行检查、专项检查、案卷评比等实战演练，强化全市基金监管队伍系统培训，全面提升监管人员的业务素质和专业能力，适应行政执法的需要。

（四）严肃纪律规矩

严明政治纪律，坚持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。

 

 

 

 

 

盘锦市医疗保障局

2022年2月7日

（此件公开发布）

市医疗保障局综合办公室                      2022年2月7日印发