处罚的情形

违法行为种类

适用条件

法律法规和规章依据

从轻行政处罚

1.定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

1.     主动消除或减轻违法行为危害后果；

2.     主动供述医疗保障部门尚未掌握的违法行为的；

3.     配合医疗保障部门查处违法行为，有主动提供违法事实证据等立功表现的；

4.     其他依法应当从轻行政处罚的。

法律、法规和规章依据

【法律】

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段编取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处编取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责

任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险待遇的行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3.《中华人民共和国行政处罚法》第二十五条：不满十四周岁的人有违法行为的，不予行政处罚，责令监护人加以管教：已满十四周岁不满十八周岁的人有违法行为的，从轻或者减轻行政处罚。间歇性精神病人在精神正常时有违法行为的，应当给予行政处罚。

第二十六条：精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的，不予行政处罚，但应当责令其监护人严加看管和治疗。

第二十七条：当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：

(一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；

(二）受他人胁迫有违法行为的；

(三）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；

(四）其他依法从轻或者减轻行政处罚的。违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。

第三十八条：调查终结，行政机关负责人应当对调查结果进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：

(二）违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚。

4.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九章第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段编取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段编取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政

法规规定给予行政处罚。

减轻行政处罚

1.定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.为按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

1.     受他人胁迫、诱骗实施违法行为

2.     违法金额较少，在医疗保障部门尚未发现时就主动整改并主动退回骗取医疗保险金且未造成危害后果的。

3.     骗取医保基金时具有部分民事行为能力；

4.     其他依法应当从轻处罚的。

免予行政处罚

1.     社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段编取社会保险基金支出的；

2.     以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的。

1.违法行为轻微，并自行改正或责令改正及时改正的；

2.违法行为已实施，但无骗取医保基金，未造成危害后果的；

3.违法行为在两年内未被发现的；法律另有规定的除外；

4..当事人有证据证明没有主观过错的。法律法规另有规定的从其规定。