一、起草背景及必要性

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（盘政办发〔2022〕24号）要求，特制定《关于印发盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》（以下简称《通知》）。

二、结构及内容

《通知》分九部分，对盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度进行了明确规范。

（一）第一章 总则

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，本细则适用于盘锦市医疗救助对象。

（二）第二章 医疗救助对象范围

明确了医疗救助对象包括特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称返贫致贫人口）、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）、重度残疾人（一级、二级）等特殊困难人员。

（三）第三章 参保资助

明确了特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、重度一二级残疾人的资助比例为100%和低保边缘家庭成员的资助比例为60%。

（四）第四章 医疗救助

强调医疗救助费用主要覆盖医疗救助对象在定点医药机构发生的住院、门诊慢特病、门诊高值药品费用。医疗救助主要包括基本救助和倾斜救助。职工医保参保人员每床日救助20元、居民医保参保人员每床日救助30元。

（五）第五章 防范和化解因病致贫返贫

明确了因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保、职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准分别为2万元、5万元。预警信息由市级医保经办机构及时推送给民政和乡村振兴部门，预警信息中应包括监测对象基本信息和个人负担医疗费用构成等情况。对申请身份认定前12个月内个人负担的政策范围内医疗费用，按规定给予医疗救助。如申请救助对象12个月内未参保或申请救助费用发生时间未参保，由医疗救助基金按规定单独给予医疗救助。

（六）第六章 社会力量参与救助保障

要求促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间信息共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

（七）第七章 经办服务

要求持续做好“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。医疗救助对象只需支付个人负担的医疗费用，严控不合理费用支出。

（八）第八章 基金监督与管理

强调严厉查处违法违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

（九）第九章 附则

指导医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）做好医疗救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务工作。

 

原文：盘医保发〔2022〕16号关于印发《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知