一、起草背景及必要性

为完善我市职工基本医疗保险制度，规范职工基本医疗保险门诊特定病种管理，减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据我市城镇职工基本医疗保险相关政策精神，结合工作实际，特制定本办法。

二、结构及内容

《办法》共分为八部分，对盘锦市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理做出了一系列规范和解释说明。

（一）总则

为完善我市职工基本医疗保险制度，规范职工基本医疗保险门诊特定病种管理，减轻参保职工门诊医疗费用负担，结合工作实际，制定本办法。

（二）保障范围

本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险，并正常享受城镇职工基本医疗保险待遇人员。

（三）病种范围

门诊特定病种按Ⅰ、Ⅱ类病种实行分类管理，其中Ⅰ类病种7种、Ⅱ类病种41种。

（四）认定及确认程序

参保人员患有符合门诊特定病种范围的疾病时，可申请门诊特定病种待遇，认定方式有即时认定和统一认定两种。

（五）待遇标准

从门诊特定病种待遇确认当日起即可享受门诊特定病种待遇。 起付标准：Ⅰ类病种起付标准为500元/年；Ⅱ类病种起付标准为125元/季；待遇标准：根据参保人员就医的医保定点医疗机构级别，分别设置支付比例，5种特定病种，一级、二级医疗机构在职职工支付比例为85%、退休人员支付比例为90%。就医医疗机构为三级的，在职职工支付比例为80%、退休人员支付比例为85%；

（六）管理与结算

已享受门诊特病待遇的参保人员可在我市医保定点的二、三级医疗机构各选择1家，作为其门诊特病就诊医疗机构。定点医疗机构原则上可为门诊特病患者开具4周的处方。

（七）监督管理

市医保经办机构要加强对定点医疗机构在门诊特定病种方面的协议管理，定期归档、复核门诊特种病患者的认定材料。

（八）附则

本办法自2021年6月1日起执行，由盘锦市医疗保障局负责解释。