《关于进一步明确盘锦市基本医疗保险支付方式有关规定的通知》政策解读

 

一、起草背景及必要性

按照盘锦市人民政府办公室《关于印发盘锦市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（盘政办发〔2017〕119号）要求，确保年底前在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，合理控制医疗费用，发挥医保在医疗服务供需关系中对医疗机构的规范约束作用，市医保局联合市财政局、市卫健委制定了《关于进一步明确盘锦市基本医疗保险支付方式有关规定的通知》（以下简称《通知》）。

二、结构及内容

《通知》分三部分，对盘锦市基本医疗保险支付方式进行了明确规定。

（一）支付方式

根据各医疗机构所提供的医疗服务实际情况，进一步明确住院、门诊、家庭病床三类医疗服务的具体支付方式。

1.住院医疗服务的支付方式

明确对住院医疗服务发生的个人帐户支出实行按实结算，统筹支出按疾病诊断相关分组付费、病种定额和人次定额相结合付费、人次定额付费、全年住院统筹基金总额控制付费、服务项目付费、人次定额和服务项目相结合付费、统筹发生额固定比例付费、统筹发生额固定比例付费方式、按床日付费等八种方式进行结算。

2.家庭病床医疗服务的支付方式

明确对医保定点医疗机构提供家庭病床医疗服务所发生的个人帐户支出实行按实结算，统筹支出按床日付费方式结算。

3.门诊医疗服务的支付方式

明确对医保定点医疗机构提供普通门诊、特定病种及高值药品门诊服务发生的个人帐户和统筹支出按实际发生额结算。

（二）结算管理

1.费用申报、结算及拨付

明确了医保定点医疗机构、医保经办机构费用申报、结算及拨付的具体要求。

2.结余及超支处理

明确对住院医疗服务中按人次定额和全年住院统筹基金总额控制付费的医疗机构，按照“结余留用、超支分担”的原则进行年终清算。

（三）支付方式及结算标准的调整

规定市医保经办机构根据基金运行情况及各医保定点医疗机构实际情况，于每年年初提出相关医疗机构支付方式及结算标准的调整意见，报市医保局批准后执行。

 

原文：盘医保〔2020〕19号 关于进一步明确盘锦市基本医疗保险支付方式有关规定的通知