盘医保〔2025〕6号

盘锦市医疗保障局

关于开展2025年定点医药机构违法违规

使用医保基金自查自纠工作的通知

 

各定点医药机构：

为强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，按照《辽宁省医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（辽医保〔2025〕5号）要求，盘锦市医保局决定在全市范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。现就有关事项通知如下：

一、开展范围

辽宁省医保局制定了辽宁省定点医疗机构和定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版，见附件）。各定点医疗机构和定点零售药店要严格对照典型问题清单，对本机构2023年1月1日至2024年12月31日医保基金使用情况开展自查自纠。

定点医药机构在自查自纠过程中发现有清单外其他违反医保政策的行为，一并完成自查。

二、工作步骤

（一）定点医药机构开展自查自纠。各定点医药机构要正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要立行立改，对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。定点医药机构要加强自我管理，举一反三，针对其他领域常态化开展自查整改。

（二）报送整改情况。2025年3月10日前，各定点医药机构要向当地市医保局报送自查自纠整改情况，包括发现的违法违规问题明细、金额以及整改措施等。违法违规使用的医保基金应于3月底前按规定退回。

（三）复核检查。辽宁省医保局将定点医药机构自查自纠开展情况，列入2025年度省级医保飞行检查重点内容。盘锦市医保局将结合日常监管结果、举报线索等因素，对各定点医药机构自查自纠工作进行复核，对自查不认真、整改不到位的定点医药机构开展现场检查。2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，对自查自纠不认真、敷衍塞责、隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。

三、工作要求

（一）高度重视。各定点医药机构要切实增强政治意识、提高政治站位、加强组织领导，统筹先行开展自查自纠工作，要做到措施有力，责任明确，确保高质高效完成本次自查自纠工作。

（二）分类处置。要坚持宽严相济理念，综合运用协议处理与行政处罚等方式，依法分类处置。对于各定点医药机构经自查主动退回违规使用的医保基金，原则上以协议处理为主；对自查自纠后仍存在清单所列违法违规问题的，要严肃处理，从重处罚；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员按规定进行支付资格记分管理。

（三）加强沟通。要充分考虑医疗服务的复杂性和专业性，加强与定点医疗机构自查自纠工作的有效沟通。针对定点医疗机构依据诊疗指南、临床路径、专家共识等提出的意见建议，市医保局将组织有关部门和人员认真研究，必要时向辽宁省医保局报告。

 

附件1：辽宁省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）(附件).pdf

 附件2：辽宁省定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）(附件).pdf

 

                                                              

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                                2025年2月7日     

盘锦市医疗保障局综合办公室                  2025年2月7日印发