《盘锦市职工医保门诊支付方式改革实施方案（2026-2028年）》政策解读

 

一、方案背景

为提高医保基金使用效率、提升医疗机构服务质效、保障参保人员合法权益，根据《关于开展职工医保门诊支付方式改革的通知》（辽医保发〔2025〕12号）精神，结合我市实际，制定本方案。

二、总体要求

改革按照“总额控制、单元付费、系统管理、完善机制”的原则，采取“选定方式、模拟测试、实际付费、扩大范围”的路径，结合本地实际，选择总额预付、按病种、按服务单元、按人头等方式推进。用3年左右时间实现本市门诊医保支付方式改革全覆盖。

三、工作任务

（一）成立改革工作小组。2026年9月底前，市医保局要组织成立改革工作小组，由单位主要领导担任组长，全面负责改革的统筹安排与部署实施。同时积极组织医疗、医保等领域的专家，围绕本地实际开展调研，科学制定付费管理细则及支付配套措施。

（二）扎实提升编码数据质量。2026年12月底前，定点医疗机构要按照《国家卫生健康委办公厅关于印发门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）的通知》（国卫办医政发〔2024〕16号）要求，强化门诊病案质量控制。医保经办机构要指导定点医疗机构规范使用、及时上传医保信息业务编码、准确填报门诊病历信息，培训定点医疗机构使用医疗保障门诊诊疗国际分类（ICPC）字典库，将门诊电子病历质量纳入到协议绩效考核管理中。2027年6月底前实现全市门诊电子病历的标准化和规范化，全面实施门诊支付方式改革后仍未实现门诊电子病历标准化和规范化的定点医疗机构原则上统筹基金不予结算。

（三）系统完善门诊支付政策。2027年9月底前，市医保局要逐步建立完善以病种、权重、费率、系数等为核心的门诊支付政策体系及动态调整机制。合理确定普通门诊统筹风险调节金预留比例，建立完善月度结算办法、年度清算规则和高低倍率病例认定标准，确保门诊年度合规医疗费用总体支付率控制在合理区间，支付政策适当向地方政府重点支持发展的定点医疗机构或优势重点科室倾斜。建立“结余留用”机制，通过正向激励引导促进定点医疗机构控制成本，减轻参保人员医疗费用负担。

（四）科学编制门诊预算。2027年12月底前，市医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制预算方案，科学合理编制普通门诊基本医保统筹基金支出总额预算（以下简称门诊基金支出预算）。综合考虑定点医疗机构服务特点、定点医药机构区域规划等，分级分类制定门诊基金支出预算，着重做好各定点医疗机构基金总额控制，可将门诊项目、病种等付费单元，转换为一定的权重，细化分解至各定点医疗机构。

（五）合理设置核心要素。2027年12月底前，经办机构要在门诊基金支出预算框架下，根据医保管理要求和医疗服务实际需要，以医保结算真实数据为基础，通过临床论证和科学测算，合理确定医保门诊付费单元和具体支付方式。充分考虑各定点医疗机构间门诊患者疾病严重程度差异、医疗技术水平、医疗资源消耗等因素，科学测算并设定不同医疗机构的费率、系数等核心要素，鼓励支持医疗机构收治疑难重症患者，合理使用医疗资源，积极开展新技术。

（六）探索建立门诊支付配套机制。鼓励建立门诊预付金制度，对符合条件的定点医疗机构预付1个月左右预付金，推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。探索建立门诊特例单议机制，对费用明显超出门诊支付标准的病例，采用信息化、智能化手段遴选与审核，符合规定的可按项目付费等方式结算，特例单议金额原则上不超过本统筹区年度门诊基金支出预算的5%。医保经办机构要开展门诊协商谈判工作，与定点医疗机构就门诊付费总额、权重、分值、系数等内容进行充分沟通、协商一致。对儿科病例、中医优势病种、适宜在门诊开展且能有效减少患者住院的手术操作等，可通过谈判协商确定具体支付办法，适当提高医保支付标准。

（七）开展门诊基金运行监测。经办机构要加强对门诊医保支付方式改革运行成效的监测评估，按季度或月度分析门诊医疗费用、医保基金支付情况。完善医保门诊信息系统、智能审核系统和医保服务协议，强化对推诿患者、转嫁费用、分解诊疗、过度检查、大处方等违规行为的监管力度。

四、实施步骤

(一)基础建设阶段(2026年6月—2027年12月)。开展全市定点医疗机构门诊历史数据采集与标准化处理，持续提升数据质量；按照辽宁省医保信息平台系统建设要求，完成支付与监管系统本地部署，实现与省级平台有效对接；开展门诊支付方式核心要素测算，确定医保门诊付费单元和具体支付方式；研究制定月度结算、年度清算方案；组织开展医疗机构业务培训。

(二)模拟运行阶段(2028年1月—6月)。医保经办机构对符合条件的医疗机构开展模拟结算，根据模拟结果调整支付方式，完善支付标准。

(三)实际付费阶段(2028年7月—12月)。选取一至二家适当的定点医疗机构设定为试点，开展实际运行测试。实时跟踪分析门诊基金运行情况，评估改革成效，校验支付标准、结算流程及系统功能，及时发现并解决问题，为全市推开积累经验。

（四）全面实施阶段（2029年1月起）。门诊支付方式改革在全市符合条件的定点医疗机构正式铺开。持续监测门诊基金运行数据，动态优化支付规则与标准，确保门诊支付方式改革平稳、高效落地。

五、保障措施

（一）加强组织领导。充分把握门诊支付方式改革的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，加强对改革工作的组织领导，发挥改革工作小组的作用，细化工作任务，明确职责分工，研究解决改革推进中的重点难点问题，积极推进门诊支付方式改革，确保全面完成各项改革任务。

（二）加强部门协作。市医保局要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和职责范畴，指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作，扎实推进DRG付费改革；市医保经办机构具体负责门诊支付方式改革的实施，并充分调动定点医疗机构参与改革的积极性，引导定点医疗机构规范临床诊疗行为，自2026年6月起按季度将工作进展情况报送市医保局。

（三）抓好改革协同。充分调动定点医疗机构参与改革的积极性，引导定点医疗机构规范临床诊疗行为，做到因病施治、合理诊疗、合理收费。加强政策宣传解读，畅通意见收集反馈渠道，持续推进门诊和住院支付方式改革系统集成，促进医疗、医保和医药协同发展治理，持续提升改革质效。

 

解读单位：市医保局  解读人：宋建樟

原文：盘医保〔2026〕31号 关于印发盘锦市职工医保门诊支付方式改革实施方案（2026-2028年）的通知