《关于调整职工基本医疗保险门诊统筹

报销比例的通知》政策解读

一、通知背景

为充分发挥职工医保门诊共济保障制度的保障作用，进一步减轻参保人员的门诊医疗费用负担，按照省医保局《关于完善职工医保门诊共济保障政策措施的指导意见》（辽医保发〔2023〕13号）精神，结合我市实际情况，对于调整职工基本医疗保险门诊统筹报销比例进行通知。

二、主要内容

1.自2025年1月1日起，将我市职工基本医疗保险门诊统筹报销比例调整为：三级医疗机构在职职工55%，退休人员60%；二级及一级医疗机构在职职工60%，退休职工65%；基层医疗机构在职职工65%，退休职工70%；传染病、精神疾病等专科医疗机构的支付比例在此基础上相应提高5%。

三、注意事项

各有关部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理，规范医疗服务和药品经营行为。建立健全与门诊共济保障相适应的付费机制，探索实施普通门诊统筹按病组点数与按人头相结合的付费方式，提高医保基金使用效率。完善智能监管规则，强化医保大数据智能监控，开展门诊共济保障改革突出问题专项治理，严肃查处欺诈骗保等违法违规行为，切实维护医保基金安全。

解读单位：市医保局  解读人：宋建樟

原文：盘医保发〔2024〕号《关于调整职工基本医疗保险门诊统筹报销比例的通知》