定点编码：          

 

 

 

盘锦市定点医疗机构

医疗保障服务协议（2025版）

 

甲    方：（公章）

 

法定代表人：（签章）

地    址：盘锦市兴隆台区市府大街35号

联系电话：0427-2209107

 

乙    方：（公章）

 

法定代表人：（签章）

地    址：

联系电话：

 

签订时间：     年    月    日

为加强和规范医疗保障定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规规章和有关规定，经甲乙双方协商一致，自愿就医疗保障服务有关事宜签订如下医保协议，并承诺共同遵守。

第一章  总 则

第一条 甲乙双方应当严格执行国家、省、市有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定履行职责、行使权利、承担义务，保障参保人员依法享受医疗保障待遇。

第二条 乙方为职工基本医疗保险(含职工高额补充医疗保险及公务员补助)、城乡居民基本医疗保险(含城乡居民大病保险)、生育保险等参保人员，以及医疗救助对象(以下统称“参保人员”)提供医疗保障服务(含生育保险服务，下同），适用本协议(含本统筹地区、跨统筹地区参保人员)。

第三条 经甲乙双方协商，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围，并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备。乙方为参保人员提供的医保服务范围应符合甲方规定的范围。

第四条 甲方的权利及义务如下：

(一)掌握乙方的医保基金使用情况，从乙方获得医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查所需的信息数据等资料，以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等数据资料，获取与医药费用有关的行政处罚信息；

(二)接入乙方医院信息系统(包括但不限于HIS、PACS、LIS系统，下同);

(三)通过远程获取或查询端口开放的形式，获取审核和监管所需数据及支持数据的记录凭证并保护患者隐私，包括但不限于影像记录、扫码记录，以及银行卡、微信、支付宝及其他非现金方式收款记录等；

(四)对乙方履行医保协议等情况进行医保绩效考核；

(五)调查、处理乙方违约行为，发现乙方存在违反医保协议约定情形的，根据医保协议约定采取相应处理；

(六)应做好定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务；

(七)向卫生健康、市场监管等部门以及社会公众，通报或公开乙方或乙方内部科室、人员履行医保协议、违法违规违约行为处理以及医保绩效考核、信用评价等相关情况，并要求乙方以甲方认可的方式公开相关考核结果；

(八)对医务人员开展医保支付资格管理；

(九)要求乙方按期完成需要乙方配合的医保改革任务；

(十)法律法规和规章规定的其他权利及义务。

第五条 乙方的权利及义务如下：

(一)按医保协议约定及时足额获得应由甲方支付的医保费用；

(二)对支付管理政策提出意见建议；对符合条件的病例提出特例单议；对医保支付方式核心要素等提出意见建议；

(三)要求甲方对作出的违约处理结果进行解释说明，对甲方的核查及处理进行陈述、申辩；对处理结果仍有异议的，有权向医疗保障行政部门提请协调处理；

(四)对甲方履约情况进行监督，举报或投诉甲方及工作人员的违法违纪违规行为；

(五)甲方违反医保协议的，有权要求甲方纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼；

(六)在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识；

(七)根据甲方要求，展示甲方对乙方或乙方内部科室、人员的考核结果；

(八)根据甲方提供的风险提示，共同防范欺诈骗保行为；

(九)严格遵守医疗保障、卫生健康、市场监管等部门有关政策和管理要求；受到卫生健康、市场监管等部门与医药费用有关的行政处罚的，在行政处罚决定书送达之日起按照与甲方约定的时限向医疗保障行政部门报送行政处罚相关信息；

(十)定期自查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为；

(十一)在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台按照医疗保障信息业务编码等标准和要求，及时对医疗机构、医师、护士等医务人员登记、备案、变更的相关信息进行动态维护；

(十二)参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策的培训，为群众提供医保政策宣传、咨询服务；

(十三)按甲方要求如实提供医保费用审核结算、会计核算、医保绩效考核、协议履行核查等医保协议管理所需信息，如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量等内容，并承诺其真实性，按规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

(十四)严格规范医疗收费，公示医药价格与收费标准，向社会公开医药费用、费用结构等信息；

(十五)公布医保投诉举报渠道，及时处理投诉举报问题，接受社会监督；

(十六)遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全；

(十七)按照医疗保障部门要求，配合推进各项医保改革任务；

(十八)法律法规和规章规定的其他权利和义务。

第二章 医疗服务

第六条 乙方应当优化医保结算流程，为参保人员提供“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，为享受职工高额补充医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助及公务员医疗补助等的参保人员进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。费用由乙方先行垫付，相关承办机构按月与乙方结算。

乙方应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构医疗费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。

乙方应为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合理使用医保基金，控制医疗费用不合理增长。

第七条 甲方应指导乙方做好基本医疗保险、生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录(以下简称“医保目录”)的对应工作。

乙方应严格执行医保目录对支付范围、支付标准等要求，乙方超出医保目录范围、药品法定适应证等的费用按丙类项目上传，甲方统筹基金不予支付。

乙方应优先配备使用医保目录药品，并建立本机构药品配备与《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)联动机制，根据《药品目录》调整结果及时对本机构用药目录进行调整和优化。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药限制、药占比等为由，减少《药品目录》内药品的合理配备、使用。

乙方为基层定点医疗机构的，配备的《药品目录》内药品品种，应满足参保人员基本用药需求。

第八条 乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符。门诊就诊参保人员因特殊原因需要委托他人代为购药的，乙方应当核验委托人和受托人的身份证明，并做好记录。乙方不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第九条 乙方应为参保人员享受门诊统筹待遇提供便利条件。

第十条 乙方应按照国家处方管理相关规定，认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方为门诊就诊参保人员开具的药品符合处方管理相关规定的，医保基金按规定予以支付。乙方应执行处方外配相关规定，支持参保人员凭处方到定点零售药店购药，外配处方不得受乙方库存药品限制；乙方应为参保人员开具电子外配处方，对于限制使用的药品应在处方上标注报销的类别，并上传至医保电子处方中心。

第十一条 乙方应按照相关规定及时配备国家医保谈判药品，对确无法配备的，要按照“双通道”管理规定及时为参保人员提供处方外配服务。乙方不得以医保总额预算、医疗机构用药目录数量限制、医保绩效考核、已纳入“双通道”管理等为由，影响临床必需国谈药品的配备，乙方应做到应配尽配，合理使用。

第十二条 经药品监督管理部门批准，乙方配制和使用的医疗机构制剂，以及经批准其他医疗机构配制的可以在乙方调剂使用的制剂，按相关规定纳入医保基金支付。

第十三条 乙方提供门诊慢性病、特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)病种、高值药服务的，应严格执行本统筹区门诊慢特病和高值药医疗保障相关规定，按照门诊慢特病病种和高值药认定标准进行认定，不得出具虚假认定资料。认定后相关病案材料需存档备查，病案材料的档案管理须配备专（兼）职管理人员、必要设施和场所，并根据需要配备适应档案现代化管理要求的相关技术设备，确保档案安全，档案的保管期限按照业务档案存档的要求进行长期保存。

第十四条 乙方具有转诊转院权限的，参保患者需转往其他医疗机构治疗的，乙方应为符合规定的参保患者提供转诊转院服务。

第十五条 乙方应当按照临床路径、诊疗规范为参保人员提供诊疗服务。乙方不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金不合理支出。

乙方应严格掌握入出院指征和重症监护病房收治标准。乙方不得分解住院、挂床住院。

第十六条 乙方不得以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者、转嫁参保人员医疗费用、降低参保人员医疗服务质量、减少合理和必要的药品及治疗，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。

参保患者住院期间，因病情需要在本机构内转科治疗的，乙方不得以医保管理为由要求参保患者中途办理出院结算手续。

乙方不得以病组和病种费用限额为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，要求患者出院或减少必要的医疗服务。

乙方不得以转嫁住院费用为目的，诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费。

乙方不得以医保定点名义或者字样从事商业广告、促销或者义诊活动等。

乙方不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第十七条 除急诊、抢救等特殊情形外，乙方提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人签字同意确认。

第十八条 乙方不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算。

第十九条 乙方诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰(收治意外伤害患者时，应载明意外伤害的时间、地点、原因)。病历相关信息应与实际情况相符，并与票据、结算清单等相吻合。检验检查须有结果记录，并做好诊疗相关检验检查报告存档工作。

第二十条 乙方应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材入出库记录等资料。

第二十一条 乙方应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存(以下简称“进销存”)以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。乙方进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。甲方有权接入乙方医院信息系统查询上述原始信息。

台账记录内容包括但不限于通用名称、医保信息业务编码、剂型(型号)、规格、生产厂商(中药材标明产地)、供货单位、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期、购进日期等信息。

第二十二条 乙方提供异地就医直接结算服务的，应严格执行异地就医直接结算相关规定，做好政策宣传及异地就医直接结算服务，为异地就医参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的医疗服务。乙方提供的异地就医医疗服务情况，甲方纳入本统筹地区统一管理和考核。

第二十三条 乙方经卫生健康部门批准开展互联网医疗服务的，应严格按照“互联网+”医保服务协议内容，按照卫生健康部门批准的服务范围提供医疗服务，并执行互联网医疗服务价格和管理规定，提高医保服务水平，提升医保基金使用效率。

第二十四条 依托乙方设立的                  (互联网医院名称），提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由甲方与乙方实体定点医疗机构按规定进行结算。

第三章 费用结算

第二十五条 参保人员（含异地参保人员）医疗费用中应当由医保基金支付的部分，由甲方与乙方按规定进行结算，住院费用执行本地付费政策；属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算。

第二十六条 甲方根据医保政策规定开展医保基金总额预算管理，完善预算办法、健全管理机制，合理确定医保基金年度预算金额。甲方与乙方建立医保基金风险共担机制，对乙方合理超支给予适当补偿；对乙方不合理超支，甲方不予分担。

第二十七条 乙方应配合甲方推行多元复合式医保支付方式改革，落实按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革要求，做好医疗费用结算清算工作。

第二十八条 乙方应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，规范填写清单信息，建立医疗保障基金结算清单质量控制制度，上传医保信息平台的数据应经过本机构内质控。

第二十九条 乙方向临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等提供第三方服务的医疗机构购买医疗服务的，报甲方备案后，符合医保支付范围的，甲方按统筹地区规定与乙方结算。

乙方应做好诊疗相关检验检查报告存档工作。建立外送检测项目遴选及质量管理相关制度和流程，完整保留提供第三方服务的医疗机构外送检测结果、检验检查报告、票据等相关资料备查，确保申请结算的费用合理、准确、真实。

乙方不得采取虚构提供第三方服务的医疗机构服务的方式套取或骗取医保基金。

第三十条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，加强建立本机构医保管理部门与医务、财务等部门联动机制，建立医保费用内部审核制度，健全考评体系，开展内部自查，加强本机构内部医保费用审核，定期对本机构发生的医保费用进行分析。

第三十一条 乙方应当按要求向甲方申报医保费用，如实提供相关资料，并留存结算清单、票据等相关资料备查，确保申请结算的材料完整、真实。

乙方不得将处于中止医保协议期间的医疗机构或非定点医疗机构的医疗费用纳入申请医保结算范围。

第三十二条 甲方可对乙方申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制。通过医保信息系统实现对乙方申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过调阅病历、现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

第三十三条 乙方应执行我市医保基金支付标准，超出支付标准部分，甲方不予支付。

第三十四条  乙方应设专人负责医保结算工作，正确上传结算数据，每月按甲方要求时限在盘锦市医疗保障信息平台进行月结申报。因乙方未及时申报、确认，乙方当月发生的费用转到下个月受理。除按DRG付费的医疗机构外，甲方按规定向乙方支付应付金额的95%，其余5%作为履约保证金，年度内最高不超过200万元，视年终考核结果拨付。按DRG付费的医疗机构依照《盘锦市医疗保障按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费实施方案》计算保证金。

第三十五条 甲方原则上应当在乙方申报医保费用后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。甲方超出约定时限不予拨付的，乙方可提请同级医疗保障行政部门协调处理。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。乙方应保证所提供的银行开户名称及银行账户等结算基本资料真实、准确，如乙方收款账户发生变化，应及时向甲方申请变更，并通过两定机构医疗保障信息平台申请修改变更信息。

第三十六条 甲方建立并完善基金收付对账机制，与乙方定期核对账目，并与乙方开展年终清算。

双方完成费用清算后甲方不予支付的费用，乙方不得作为医保欠费处理。

第三十七条 经核实后属于违规费用的，甲方不予支付；已经支付给乙方的，乙方应按要求及时退回。

甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。乙方应自行承担中止协议期间的费用，不得将被扣除的费用转嫁给参保患者。

第四章 医药价格与集采

第三十八条 乙方应执行或承诺执行医疗保障行政部门制定的医疗服务价格项目和价格政策，包括项目名称、项目内涵、计价单元、收费方式和最高限价等。对于实行市场调节价的医疗服务价格项目，乙方应按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则，合理制定医疗服务价格，做好公开公示，并加强同地区同层次医疗机构比价。

第三十九条 乙方为公立医疗机构(含军队医疗机构、提供公共卫生服务的基层医疗机构)的，执行药品(中药饮片除外)和医用耗材零加成销售政策，按照不高于医药采购平台价格向参保人员提供治疗所需要的药品和医用耗材。乙方为非公立医疗机构的，按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，应承诺不得高于同统筹地区公立医疗机构价格水平；提供未在医药采购平台挂网的药品和医用耗材的，应承诺不得明显高于同统筹地区其他医疗机构价格水平。

第四十条 乙方向参保人员提供药品、医用耗材、医疗服务和服务设施时，不得实行不公平、歧视性高价，不得以高于非医保患者的价格收费。

第四十一条 乙方应在显著位置如实公开公示所提供的药品、医用耗材、医疗服务和服务设施的价格，并自觉接受社会监督和行政监管。

第四十二条 乙方为公立医疗机构(含军队医疗机构、提供公共卫生服务的基层医疗机构)的，所使用的药品、医用耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的医药采购平台上采购，医药采购平台未挂网短缺药品须及时在平台备案；乙方为非公立医疗机构的，按照统筹地区相关规定采购。乙方应严格执行集中带量采购和使用相关规定，根据临床需要精准报量，优先使用集中带量采购中选的药品和医用耗材，不得以任何理由拒绝中选产品进入本机构、配备使用。乙方应当按要求如实向统筹地区医疗保障部门报送药品、医用耗材的采购价格和数量等相关数据。医疗保障部门有权对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行考核。

第四十三条 甲方对集中带量采购药品、医用耗材开展周转金垫付工作，按规定向配送企业拨付周转金。乙方应当按集采相关规定与企业结算货款，确保甲方周转金资金回笼，不得拖欠企业货款，不得变相延长回款时间。乙方不能按时足额结算货款的，为保障医保基金安全，甲方将停止其协议期内集采周转金垫付，并按本协议第七章相关规定追究违约责任。

第五章 医保信息系统

第四十四条 甲方应向乙方提供医保信息平台接口标准。乙方应严格按照接口标准在约定时间内做好本机构信息系统与医保信息平台的对接及更新。乙方自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，甲方不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

甲方有权要求乙方提供医院信息系统接口标准并获得接入乙方医院信息系统的权限。

乙方更换医保信息系统，应向甲方提交备案申请，更换的医保信息系统经甲方验收后方可更换。

第四十五条 乙方应按照国家统一要求，做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作，并及时做好更新维护。

乙方应在本机构内信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。基本信息、医师、护士等信息变更时，应按规定时限进行维护。因乙方信息维护不及时、对应不正确，导致相关医疗费用未能纳入医保基金支付的，由乙方自行承担。

第四十六条 乙方应配合医疗保障部门依托全国统一的医保信息平台，推进医保电子处方中心落地应用，按甲方要求提供进销存系统对接接口；乙方应配合做好电子处方流转、进销存电子管理系统、药品耗材追溯码采集上传与医保信息平台的对接。乙方应及时、准确上传进销存台账记录，且应与本协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。

第四十七条 乙方应按照甲方要求配置必备的医保身份识别设备，支持参保人员使用医保电子凭证(医保码)在自助服务设备、自助刷脸设备（IOT设备）等设备上的应用。乙方应加强对医保身份识别设备管理，不得转借或赠予他人，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

甲方有权要求在乙方医保终端设备上安装监管应用软件。

第四十八条 甲方应为乙方对接国家医疗保障信息平台智能监管子系统提供支持，乙方应对医药服务行为做好事前、事中实时提醒，帮助乙方减少违法违规行为的发生。

第四十九条 乙方应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据，并及时传输医疗保障基金结算清单等信息，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。

乙方应按要求向医保信息系统传送全部就诊人员基本信息、费用信息、电子票据信息等相关信息。

乙方在开展医保业务时产生、采集、传输与存储、使用的医保相关数据，应遵守《国家医疗保障局数据安全管理办法》和《医疗保障数据分类分级管理规范》要求，承担相应的数据安全及保密责任，不得提供给第三方单位部门。

第五十条 乙方应确保对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，与其他外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，禁止“一机双网”违规网络接入，医保信息数据同步存储备份。因系统升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，应向甲方备案，经甲方重新验收后方可与医保信息平台对接。乙方变更、迁移医保网络，应向甲方提交备案申请后方可更换。

第五十一条 乙方应当制定应急预案，因信息系统故障影响参保人员持卡就医时，乙方应对参保人员做好解释工作，并保障好参保人员就医需求。因乙方网络及信息系统安全问题发生攻击甲方信息平台和网络的行为，应及时启动应急预案，甲方将直接暂停乙方医保服务及网络，直至乙方解决问题后恢复医保业务。

第六章 医保绩效考核

第五十二条 甲方应建立并完善医保协议履行核查制度。甲方或甲方委托的第三方机构，依法依规以定期、不定期形式对乙方履行医保协议情况进行核查。核查范围和对象可延伸至乙方的内部科室和医务人员。核查工作不得妨碍乙方正常工作秩序。

乙方应当积极配合核查，按要求提供相关资料(含电子数据），确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍核查或者谎报、瞒报。

第五十三条 甲方或其委托的符合规定的第三方机构按照医保绩效考核办法，对乙方开展医保绩效考核，并以适当形式反馈医保绩效考核结果，医保绩效考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签、预付额度等挂钩。

第五十四条 甲方可视情况通过公开途径将医保绩效考核向社会予以公示，有权要求乙方将相关结果在乙方服务场所予以公告。

第五十五条 甲方根据乙方履行医保协议情况、医保绩效考核结果等，与乙方清算质量保证金。

乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金抵扣；不足抵扣的，由乙方补足或从其结算费用中扣除。

第五十六条 经查实，乙方及其工作人员存在骗取医保基金等违法违规行为的，甲方可提请医疗保障行政部门将乙方及相关人员纳入医保领域失信名单，开展信用管理，并按相关规定进行公开和惩戒处理。

第七章 违约责任

第五十七条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改：

(一)乙方或乙方工作人员发表关于医保支付、管理政策相关的不当言论，造成恶劣影响的；

(二)未按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息的；

(三)以医保支付、管理政策为由推诿拒收参保患者的，或要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院的；

(四)以转嫁住院费用为目的，诱导参保人员在住院期间到门诊就医、药店购药或另设账号交费的；将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算的；

(五)未按规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料的，未履行知情同意手续的；

(六)未执行处方外配相关规定，拒绝为门诊就诊参保人员开具处方到定点零售药店购药的；

(七)无正当理由拒绝为符合条件的参保人员直接结算医保费用的；

(八)未开展药品、医用耗材进销存管理的，以及未留存进销存相关凭证和票据的；

(九)未如实报送药品、医用耗材的采购价格和数量的；未公示医药价格与收费标准的；违反集中带量采购和使用相关规定的；未向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

(十)将甲方不予支付的费用、乙方按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，作为医保欠费处理的；

(十一)未公布医保投诉举报渠道，或未及时处理投诉举报或社会监督反映的问题的；

(十二)其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的。

第五十八条  乙方发生下列情形的，甲方可对乙方发生的医保费用拒付或将已结算的费用予以追回，如涉及医保患者就医待遇的，乙方应在院端妥善处理：

（一）乙方在甲方对住院患者在院情况进行随机抽查、现场检查时，存在住院患者不在院的，甲方有权在乙方申报月结算时拒付费用，拒付费用标准按照上年度本统筹区该级别医疗机构均次统筹费用乘以未在院患者人数，已支付的予以追回。

日常随机抽查、现场检查专科医院或综合医院某科室未在院率：协议期内首次出现患者未在院的情况，约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其整改，并按上述标准拒付费用；二次及以上出现患者未在院的情况，除上述拒付或追回费用外，按以下方式处理：未在院率超过20%的，中止协议30天；未在院率超过40%的，同时中止协议60天；未在院率超过60%的，同时中止协议90天。

（二）乙方应自行承担拒付或被追回的费用，不得将甲方拒付或追回的医保费用转嫁给参保患者的，如发现转嫁给参保患者的，中止协议90天；

第五十九条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十八条情形造成社会影响较大的，甲方暂停拨付医保费用，督促其限期整改，整改到位的，暂停拨付期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付：

(一)未按照甲方提供的医保信息平台接口标准进行系统开发和改造的；未按规定使用国家统一的医保信息业务编码的；未做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作的；因医保信息业务编码维护不及时、对应不正确，影响参保人员正常结算或造成结算错误的；

(二)对接医保信息平台的网络、设备未与互联网物理隔离，与其他外部网络联网时未采用有效的安全及隔离措施的；未遵守个人信息保护和数据安全有关制度，导致参保人员个人信息或医

保数据泄露的；

(三)未按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算所需信息、数据的；未按规定报送医疗保障基金结算清单的；

(四)具备条件但拒不配合医保支付方式改革的；

(五)未按规定在医疗部门规定的医药采购平台上采购药品、医用耗材的；

(六)对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的；未履行本协议约定的其他价格相关事项的；

(七)具备药品码上传条件但未实现药品码上传的；

(八)其他对医保基金拨付造成影响，乙方应予以整改的情形。

第六十条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十八条、第五十九条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，甲方不予支付或追回违规费用，可要求乙方支付违约金。

(一)存在下列情况的，甲方不予支付或扣除的违规费用：

1.未按照医疗保障部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，或未执行本统筹地区门诊慢特病医疗保障相关规定，造成医疗保障基金损失的；

2.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；超出医保目录范围、药品法定适应症并纳入医保统筹基金结算范围的；

3.未按规范填报医疗保障基金结算清单，高编造成基金多支出的病例，追回已支付的费用，按最低权重组结算。

4.填报的疾病诊断及手术操作编码符合国家或省医疗保障基金结算清单填报规范但不能正常入组或入组错误的病例，按正确分组结果计算应支付医保费用，对于多支付的医保费用予以拒付或追回；

5.未在规定时间内上传医保结算清单的病例，甲方不予结算；

6.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费的；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；多记虚记药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的。

7.未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名在门诊就医的；

8.外配处方中的限制使用药品未标注报销类别造成基金损失的，由乙方承担医保基金损失的费用。

(二)存在下列情况的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，并处以30%违约金处罚。

1.分解住院的；

2.故意错误填报主诊断等高套病组造成基金多支出的；

3.未如实记录参保患者意外伤害原因或记录不明确，将应由第三方承担的医疗费用纳入医疗保障基金结算的。

4.诱导入院、低标准入院等，未严格掌握入出院指征和重症监护病房收治标准，造成医保基金不合理支出的；

5.实际治疗与医保上传信息不一致的，康复理疗项目与病历记载不一致的。

第六十一条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十条情形且造成医保基金较大损失，或社会影响较大的，或有第     六十条情形以骗取医疗保障基金支出为目的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，同时给予乙方中止医保协议60天处理，甲方可根据违规情况的严重程度适当增加中止协议时间，中止期间发生的医保费用不予结算，并要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的30%:

(一)根据协议履行核查和医保绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

(二)向甲方及医疗保障行政部门提供的有关数据不真实的；

(三)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的，未做好代为购药记录，留存参保患者及受委托人员身份信息备查的；

(四)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

(五)为参保人符合门诊慢特病病种认定条件出具虚假病案资料的；

(六)为参保人员套取个人账户资金的；

(七)超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付的；

(八)通过出租、出借执业资质等方式，超出《医师执业证书》规定的执业范围和执业地点开展医疗服务并纳入医保基金支付的；

(九)在医学文书、医学证明等资料中伪造、变造医师签名骗取医保基金的；

(十)将科室承包、出租给个人或其他机构的；

(十一)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材入出库记录等资料，造成无法核实费用发生及结算真实情况的，中止协议30天；

(十二)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

(十一)法律法规和规章规定的应当中止医保协议的其他情形。

第六十二条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十八条、第五十九条、第六十条、第六十一条情形且性质恶劣的，或造成医保基金重大损失的，或社会影响严重的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，同时给予乙方解除医保协议处理(可视情况执行到相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务)，并要求乙方支付违约金，违约金为乙方违规费用的30%：

(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

(三)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

(四)使用无执业资质人员开展医疗服务并将相关费用纳入医保基金支付的；

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、医保绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

(六)被发现名称、法定代表人、注册地址、等级等重大信息发生变更但在30个工作日内未办理重大信息变更的；

(七)乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的；

(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且造成医疗保障基金重大损失的；

(九)被吊销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的；

(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

(十一)将医保身份识别设备转借或赠予他人的；

(十三)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第六十三条 对违反医保协议的乙方相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求的情形，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

第六十四条 审计、公安、检察院、法院、纪检、卫生健康、市场监管等部门发现乙方涉嫌存在重大违法违规行为、影响医保基金安全等情形，向甲方通报后，甲方可对乙方采取暂停医保费用结算等措施。待有关部门调查完结后，查实乙方存在违反协议约定情形的，甲方依据医保协议作出协议处理。

第六十五条 乙方违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规或违反医保协议约定，依法应当给予行政处罚的，甲方应移交同级医疗保障行政部门处理。乙方被追究行政、刑事责任的，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。

第六十六条 乙方在盘锦市以外的地市级及以上统筹地区经办机构与乙方中止或解除医保协议，乙方在盘锦市的医保协议也同时中止或解除。

第六十七条 甲方或乙方及其工作人员违法泄露参保人员个人信息的，或甲方泄露乙方商业秘密的，按有关法律法规处理。

第六十八条 乙方在中止、终止、解除医保协议期间，应在其营业场所显著位置进行公告，并向参保人员解释说明。乙方未公告或解释说明，导致参保人员医疗费用不能纳入医保基金支付范围的，相关责任和后果由乙方承担。

第八章 附则

第六十九条 医保协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、注册地址、等级等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时告知。办结后乙方应在国家医保信息编码动态维护平台动态维护。

第七十条 医保协议履行期间，国家法律法规规章和政策发生调整的，从其规定。针对调整部分，甲乙双方应当按照新规定对本协议进行修订和补充，其效力与本协议等同。

第七十一条 续签应由乙方向甲方提出申请或由甲方统一组织。甲方与乙方就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和医保绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。续签存在争议的，甲方应及时向市医疗保障行政部门上报。

第七十二条 医保协议履行期内，乙方因停业或歇业等原因可在规定时限内向甲方提出中止医保协议申请，经甲方同意，可以依申请中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，乙方在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上本协议自动终止。

甲方发现乙方超过180日未履行本协议的，甲方可终止协议。

第七十三条 有下列情形之一的，终止医保协议：

(一)本协议履行期间，乙方不再符合本统筹地区定点医疗机构确定的基本条件和评估要求的；

(二)注销医疗机构执业许可证、诊所备案证或中医诊所备案证的；

(三)乙方主动提出解除医保协议且甲方同意的；

(四)超过本协议有效期，甲乙双方就续签医保协议未达成一致的，或乙方未按甲方要求续签医保协议的，医保协议到期后自动终止；

(五)因不可抗力致使医保协议不能履行的；

(六)法律法规和规章规定的其他情形。

第七十四条 甲乙双方均应履行医保协议约定，监督对方执行有关法律法规规章及协议履行情况。甲乙双方就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第七十五条 甲乙双方中止、终止或解除医保协议的，双方应对在院、出院未结算等参保人员共同做好善后工作。乙方终止或解除医保协议后，不得再悬挂定点医疗机构标识。

第七十六条 本协议有效期签订之日起至    年  月  日止。协议期满后，因甲方原因未及时签订下一年度协议时，本协议有效期延长至下一年度协议签订日期的前一日。2024年度协议有效期按本条规定执行。

第七十七条 甲乙双方一致确认本协议中记载的双方通讯地址和联系方式为双方履行协议、解决协议争议时接收对方文件信函的地址和联系方式。

第七十八条 依托乙方设立的互联网医院，且与甲方建立医保协议关系的，第二十三条、第二十四条生效，且应在第二十四条明确互联网医院名称。

第七十九条 本协议相关名词解释参照《医疗保障基金使用监督管理条例》释义。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乙方承诺书

 

 

我已认真阅读协议内容，本人承诺：

严格执行国家、省、市各项政策规定，自愿履行《盘锦市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》，诚实守信，合法经营，并承诺按甲方要求提供的材料均真实、合法、有效。如出现违反协议和相关规定的行为，本人及所经营的单位愿意按协议接受处理，并承担相应的违约责任以及相应的民事、法律责任。

特此声明！

 

  

乙方：（公章）

 

 

协议签订人：（签字或签章）

 

 

 

签订日期：  年  月  日