盘山县医保局，市医保中心，各医保定点医药机构：

为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民 群众医疗保障水平，根据省医保局《关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（辽医保发〔2023〕10号）精神，现将我市做好定点零售药店纳入门诊统筹管理试点工作有关事项通知如下：

一、定点零售药店开通门诊统筹服务的条件

定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务试点，为参保人员提供普通门诊统筹用药保障。申请开通门诊统筹服务试点的定点零售药店应当具备以下条件：

（一）符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，至少有1名符合相关规定的执业药师，且注册地在该定点零售药店，确保营业时间有药师在岗，提供处方审核、用药指导等服务。

（二）具有独立的药店信息系统，能够开展门诊统筹联网结 算，并按要求接入医保智能监管子系统。药店信息系统直接使用 药品、药师等必要的国家医疗保障信息业务编码，具备与各级医 保信息系统结算数据交换及处方信息流转的条件，能够为参保人员提供电子票据、电子发票或纸质票据。

（三）应满足参保人员常见病、多发病的用药需求，配备的药品种类70%以上应为医保目录内品种。具备正规稳定的药品商业供货渠道，如供应国家医保谈判药品应执行国家及省有关规定。供应冷链药品的，需具备符合国家规范的储存、运输和配送能力并通过相关认证。

（四）分类建立完整的药品及医用耗材购销存台账，能够完整保留全部购药人员的处方、购药、配药记录等信息，具有真实完整的药品购销存记录及配送相关信息。定点零售药店的所有药品及医用耗材购进、销售、库存明细均如实录入购销存管理信息系统，并按要求上传至医保信息系统，实现药品和医用耗材购销全过程、全链条可追溯信息化管理。

（五）具有良好的商业信誉，诚信守法经营，3年内无失信、医保、市场监管部门行政处罚等记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等无欺诈骗保等违法违规行为记录。

二、定点零售药店开通门诊统筹服务的流程

自愿申请开通门诊统筹服务的定点零售药店，可登录“盘锦医保”微信公众号，下载《盘锦市医疗保障门诊统筹定点零售药店申请表》（以下简称申请表）。按照《申请表》内容详细填写相关信息后进行上传。医保经办机构应在10个工作日内完成相关评估备案工作。通过评估并完成相关信息化改造的，经办机构与其签订医保补充协议，正式开通门诊统筹服务。补充协议期限与定点服务协议期限保持一致。未能通过评估的，经办机构应及时告知其缘由及需整改的内容，以便其再次申请。

零售药店申请新增定点时，若同时满足《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第3号)相关要求和本通知规定的开通门诊统筹服务相关条件，可同步完成新增定点和开通门诊统筹服务。

三、定点零售药店门诊统筹的支付政策

（一）明确门诊统筹基金支付范围及待遇标准。参保人员凭我市定点医疗机构处方，在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付。定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，执行我市定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

（二）加强门诊统筹医保服务协议管理。医保经办机构要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势，针对门诊统筹特点制定医保服务补充协议，完善医保经办规程，细化医保管理各项措施；要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的，严格按照有关规定处理。

（三）做好门诊统筹费用审核结算。医保经办机构要加强日常管理，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。参保人员在门诊统筹定点零售药店发生的药品费用，应由医保基金支付的部分，由医保经办机构与门诊统筹定点零售药店按规定结算。原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用款项。

四、定点零售药店门诊统筹的配套政策

（一）加强药品价格协同。支持门诊统筹定点零售药店通过省药品和医用耗材集中采购平台采购药品，门诊统筹定点零售药店可向我市医保行政部门申请开通平台采购账户并按规定在平台上采购药品。鼓励门诊统筹定点零售药店自愿参与药品集中带量采购，参与药品集中带量采购的门诊统筹定点零售药店，要按要求做好报量、合同签订、药款结算等工作，执行中选价格并完成约定采购量，门诊统筹定点零售药店为连锁药店的，应由连锁药店总部统筹完成集中带量采购相关工作。建立医保目录内药品医保支付价格协商机制，倡导定点零售药店参考省药品和医用耗材集中采购平台价格销售医保药品。

已纳入门诊统筹服务管理范围的定点零售药店，可本着自愿的原则按要求填写《关于XXX(药店名称)开通辽宁省药品和医用耗材集采平台账号的申请》和《门诊统筹定点零售药店参加网上药品及医用耗材集中采购信息表》，申请开通辽宁省药品和医用耗材集中采购平台账号。

（二）加强处方管理。定点医疗机构要严格因病施治并出具处方，严禁虚假诊治、虚开药品，严格按照处方管理相关规定出具处方，及时将与出具处方相关的门诊电子病历传至医保经办机构。定点医疗机构为符合条件的患者开具处方应符合卫健部门《处方管理办法》等相关规定，开具长期处方的，最长可开具12周。定点零售药店要加强处方审核，按规定保存处方，合理提供药品。医保经办机构要依托全国统一的医保信息平台，加快电子处方流转平台建设，各定点医疗机构应按要求做好院端软件的开发改造，确保平台建成后，实现中心端与院端同步上线应用，及时满足广大参保人员就医购药需求。

（三）加强基金监管。重点做好门诊统筹费用审核，通过日常监管、重点检查、飞行检查等方式，严厉打击定点医药机构欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。加强智能监控规则库建设，强化大数据技术应用，对定点零售药店全量医保基金结算单据开展智能审核。

五、工作要求

市医保局中心要抓紧进行医保信息系统的开发改造，加快实现电子处方流转平台落地应用；要简化评估流程，及时完成申请开通门诊统筹服务的定点零售药店的评估工作，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，在电子处方流转平台应用前，可优先将符合条件的我市双通道药品指定供药药店直接开通门诊统筹服务管理，暂由参保患者持纸质处方购药，待电子处方流转平台应用后，统一采取电子化处方流转形式；要加大政策宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。

定点零售药店要遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持承担好定点属性，加强自律；严禁为参保人员转卖药品、套取现金、接受返还或其他非法获利提供便利，严禁把不属于医保基金支付范围的医药费用纳入门诊统筹基金结算，严禁销售通过非法渠道采购的药品、串换药品等；要严格履行承诺，所提供的医保目录内备药明细，都要认真、如实填写，经办机构将运用后期抽查、核查方式进行监督检查；对于因自身原因未能纳入门诊统筹服务管理范围，且未向参保人员做出合理说明的，以及提供的备药明细与真实情况不符的定点零售药店，将暂停履行补充协议。

特此通知。

 

附件:

1.盘锦市医疗保障门诊统筹定点零售药店申请表

2.关于XXX（药店名称）开通辽宁省药品和医用耗材集采平台账号的申请

3.门诊统筹定点零售药店参加网上药品及医用耗材集中采购信息表

盘锦市医疗保障局

2023年2月23日

盘锦市医疗保障局综合办公室                   2023年2月23日印发