盘医保发〔2022〕4号

 

关于印发《盘锦市医疗保障局2022年工作要点》的通知

 

局机关各科室、盘山县医保局、各医保分局，市医保中心：

现将《盘锦市医疗保障局2022年工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

 

附件：盘锦市医疗保障局2022年工作要点

 

盘锦市医疗保障局

2022年3月3日

 

（此文公开发布）

盘锦市医疗保障局综合办公室                 2022年3月3日印发

盘锦市医疗保障局2022年工作要点

 

2022年是全面实施“十四五”规划，开启全面建设社会主义现代化国家新征程的关键之年，为全面落实省、市《政府工作报告》医疗保障领域工作任务，贯彻国家、省医疗保障工作会议精神，结合我局实际，制定市医保局2022年工作要点如下：

一、完善医保待遇保障政策

1.落实好“两个确保”政策，做好疫苗及接种费用保障

工作内容：做好新冠肺炎救治费用保障和医疗机构费用结算；做好新冠肺炎疫苗及接种费用预付、结算。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：韩涛、赛秀芹

完成时限：长期推进

2.落实待遇清单制度

工作内容：对照《辽宁省待遇清单制度实施方案》，逐条梳理我市相关政策规定，按要求进行规范调整，出台相关政策文件。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

3.加强医保谈判高值药管理

（1）工作内容：出台《盘锦市医保谈判高值药管理办法》

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年3月底

（2）工作内容：做好国家医保谈判药品信息监测工作，按省局要求定期报送数据。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：长期推进

（3）工作内容：加强高值药使用及销售过程的监督管理

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：赛秀芹

完成时限：长期推进

4.优化门诊特慢病及“两病”政策

（1）工作内容：按省要求规范门诊慢特病政策，统一病种范围、鉴定标准和支付范围，同时，根据基金运行情况，适当提高“两病”政策待遇水平，降低起付标准，提高支付限额，出台相关政策文件。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

（2）工作内容：进一步加强“两病”政策宣传力度，提高“两病”知晓度和用药率。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋

完成时限：长期推进

5.做好生育医疗保障工作

工作内容：完善我市生育保险政策体系，规范管理和服务。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

配合部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

二、深化医保支付方式改革

6.完善多元复合的医保支付方式

工作内容：实行总额控制下的多元复合医保支付方式，根据支付方式执行情况和基金收支情况，出台《2022年度我市定点医疗机构支付方式及标准》，通过医保付费与医保结算清单挂钩督促定点医疗机构做好医保结算清单落实工作。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

配合部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：2022年3月底前

7.做好DRG付费改革省级试点工作

（1）工作内容：根据国家及省关于DRG分组的最新政策结合我市实际及时更新出台我市DRG分组方案。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

备注：省级试点工作

（2）工作内容：逐步将符合条件的定点医疗机构纳入DRG付费范围，探索建立健全医保经办机构与医疗机构之间的协商谈判机制。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

配合部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

备注：省级试点工作

8.开展医保药品支付标准试点工作

工作内容：按要求加强试点药品的监测，及时向省局报送数据。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

配合部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：长期推进

三、建立平稳可持续的筹资机制

9.形成城乡居民医保个人缴费与财政补助同步调整机制

工作内容：按照省医保局要求，城乡居民医保个人缴费标准达到人均320元以上。履行城乡居民个人缴费提标程序标准，在对医保基金进行分析研判前提下，报请市政府决策会议审议提标事宜。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年9月底

10.全力做好基本医疗保险参保扩面工作

（1）工作内容：确定2022年度我市参保扩面指标，细化各县区任务。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：2022年3月底

（2）工作内容：建立定期督导机制，把握时间节点，特别是居民医保集中征缴期期间的任务落实及督导。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：长期推进

（3）工作内容：优化参保缴费服务，用好税务征缴系统的“掌上办”功能，突出便民参保。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：2022年3月底

11.完善创新基金监管方式

工作内容：进一步做好医疗救助市级统筹工作，制定医疗救助金支付流程，做好医疗救助费用及时结算工作。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：赛秀芹

完成时限：2022年6月底

四、推进医药服务供给侧改革

12.做好国家、省际联盟、省组织药品和高值医用耗材集中带量采购落实工作

（1）工作内容：做好中选结果执行前的各项准备工作；按季度监测各医疗机构任务量完成情况；及时协调解决医疗机构反映的供应紧张情况。

责任领导：厉世权

责任部门：医药价格和招标采购科

责任人：徐明

完成时限：长期推进

备注：省政府工作报告任务

（2）工作内容：做好预付金的测算和申请，以及集采专户的管理工作；做好结余留用资金的计算、考核和发放工作。

责任领导：厉世权

责任部门：市医保中心

配合部门：医药价格和招标采购科

责任人：赛秀芹、韩涛

完成时限：长期推进

备注：省政府工作报告任务

13.医疗服务项目价格管理工作

工作内容：做好全市公立医疗服务价格动态调整工作；做好新增医疗服务项目价格参照报备管理工作。

责任领导：厉世权

责任部门：医药价格和招标采购科

责任人：徐明

完成时限：长期推进

14.加强对公立医疗卫生机构网上采购的管理

（1）工作内容：加强对平台采购账户的管理

责任领导：厉世权

责任部门：医药价格和招标采购科

责任人：徐明

完成时限：长期推进

（2）工作内容：做好药品和医用耗材集中采购管理制度落实；按年度发布集中采购情况通报，组织医疗机构进行整改。

责任领导：厉世权

责任部门：医药价格和招标采购科

责任人：徐明

完成时限：长期推进

五、加强医保基金监管力度

15.完善日常监督检查工作机制

（1）工作内容：对定点机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面核查。

责任领导：苗红艳

责任部门：基金监管科、市医保中心

配合部门：盘山县医保局

责任人：李长亮

完成时限：2022年12月底

（2）工作内容：鼓励定点机构全面开展自查自纠

责任领导：苗红艳

责任部门：基金监管科、市医保中心

配合部门：盘山县医保局

责任人：李长亮

完成时限：2022年12月底

（3）工作内容：落实基金审核责任和自我管理责任，并采取下查一级、依托省飞检等方式开展抽查复查。

责任领导：苗红艳

责任部门：基金监管科、市医保中心

配合部门：盘山县医保局

责任人：李长亮

完成时限：2022年12月底

16.开展打击欺诈骗保专项整治行动

工作内容：聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规套现金等骗保行为为重点，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

责任领导：苗红艳

责任部门：基金监管科、市医保中心

配合部门：盘山县医保局

责任人：李长亮

完成时限：2022年12月底

17.开展不合理医疗检查专项治理行动

工作内容：配合卫健部门开展不合理医疗检查专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，违法违规使用医保基金的不合理医疗检查行为，推进监管长效机制建设。

责任领导：苗红艳

责任部门：基金监管科、市医保中心

配合部门：盘山县医保局

责任人：李长亮

完成时限：2022年12月底

六、提高经办管理服务水平

18.全面落实《全省医疗保障公共管理服务质量提升工程三年行动计划》

工作内容：推进经办大厅标准化、公共服务规范化、经办管理精细化、经办队伍专业化的“四化”建设。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋

完成时限：2022年12月底

19.解决异地就医过程中的急、难问题

（1）工作内容：按照《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2021年版）》要求，进一步规范我市异地就医经办服务。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋

完成时限：2022年3月底

（2）工作内容：进一步明确异地就医起付标准等规定，出台相关政策文件。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年3月底

（3）工作内容：进一步优化跨市域转诊转院目录内病种范围及标准，出台新版跨市域转诊转院目录。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年6月底

（4）工作内容：通过海报、微信公众号、电台等媒体途径，加大异地就医政策宣传力度，提高政策知晓度。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋

完成时限：长期推进

20.持续强化医保经办管理

工作内容：认真落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，建立健全“两定”机构绩效考核机制。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：赛秀芹

完成时限：长期推进

21.加强医保信息化建设

工作内容：做好新医保信息平台运行管理及全部功能的功能开发、模块完善、应用拓展等工作，推进医保信息平台与外部系统接口对接、数据互通等工作。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：2022年9月底

22.建立更便捷的互联网+医保经办服务模式

工作内容：全面实现医保公共服务业务“一网通办”，打造“只进一扇门”服务体系，形成全市医保公共服务一网、一门、一次办理模式。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：王宇

完成时限：2022年6月底

23.加强医保系统行风建设

（1）工作内容：建立明察、暗访相结合的工作机制，杜绝系统经办环节作风纪律散漫、服务态度蛮横冷漠和监管不到位等问题发生。

责任领导：厉世权

责任部门：大洼分局

责任人：李陶

完成时限：长期推进

（2）工作内容：做好12345政务服务投诉办结工作，确保办结率100％、满意率100％。

责任领导：厉世权

责任部门：大洼分局

责任人：李陶

完成时限：长期推进

七、推进职工医保门诊共济保障机制改革

24.建立完善普通门诊统筹机制

工作内容：研究起草《盘锦市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，报请市政府决策会议履行决策程序，报市人大履行听证等相关程序，报司法局履行合法性审查程序。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年6月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

25.按省要求规范门诊慢特病政策

工作内容：统一病种范围、鉴定标准和支付范围，注重门诊特慢病病种和门诊共济保障病种的衔接互补，逐步探索由病种保障向费用保障过渡。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年6月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

26.改进个人账户制度与门诊保障机制同步推进

工作内容：按要求调整个人账户计入办法

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年6月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

八、健全重特大疾病医疗保险和救助制度

27.及时精准确定救助对象

工作内容：将民政部门认定的城乡低保对象（含低收入家庭）、特困供养人员、孤儿、因病致贫重病患者等困难群体及时纳入医疗救助对象范围，同时加强高额医疗费用监测预警，做到及时发现、及时认定、及时实施医疗救助。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋、王宇

完成时限：2022年9月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

28.落实重特大疾病医疗保险和救助制度

工作内容：研究起草《盘锦市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，报请市政府决策会议履行决策程序，报司法局履行合法性审查程序。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年9月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

29.提高综合服务管理水平

工作内容：进一步细化完善救助经办服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象资助参保、待遇给付等经办服务。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：毕贺勋

完成时限：2022年9月底

备注：省政府工作报告任务、市政府工作报告任务、重点工作

九、深化长期护理保险制度国家试点

30.优化完善长护险相关政策

工作内容：根据聘请的失能评估专家团队研究成果，进一步调整我市失能评估标准，同时就新评估标准所对应的评估方法，对评估机构及人员开展培训。

责任领导：张强

责任部门：待遇保障和医药服务管理科

责任人：邢大勇

完成时限：2022年6月底

备注：国家级试点工作、市政府工作报告任务、创新工作

31.加大政策宣传力度

工作内容：发动县区、重点企业、定点护理机构开展主动排查失能人员工作，应用抖音、快手短视频、微信公众号等宣传手段，扩大政策知晓度。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：赛秀芹

完成时限：长期推进

备注：国家级试点工作、市政府工作报告任务、创新工作

32.加强对第三方经办机构和定点服务机构的管理监督

工作内容：加强第三方经办机构对定点服务机构的管理监督，规范定点服务机构的护理服务行为，落实第三方经办机构及定点服务机构的年终绩效考核，保障基金运行安全。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：赛秀芹

完成时限：长期推进

备注：国家级试点工作、市政府工作报告任务、创新工作

33.适时扩大长护险保障人群范围，将城乡居民医保参保人群纳入长护险保障范围

工作内容：在国家政策允许的情况下，启动我市城乡居民医保参保人群的长期护理保险制度设计工作。

责任领导：张强

责任部门：市医保中心

责任人：邢大勇

完成时限：2022年12月底

备注：国家级试点工作、市政府工作报告任务、创新工作

34.增设负责长期护理保险相关业务的内设机构

工作内容：在不增加医保经办机构人员和编制的前提下，协调编制部门增设负责长期护理保险相关业务的内设机构。

责任领导：张强

责任部门：综合办公室

责任人：赵亮亮

完成时限：2022年12月底

备注：国家级试点工作、市政府工作报告任务、创新工作