一、起草背景及必要性

为进一步健全盘锦市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障制度，满足参保人员门诊保障需求，减轻参保患者医疗费用负担，根据《盘锦市人民政府办公室关于印发建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（盘政办发〔2022〕16号），结合我市实际，特制定《关于印发〈盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则〉的通知》（以下简称《通知》）。

二、结构及内容

《通知》共分五部分，对盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制进行了明确规定。

（一） 总 则

明确了细则制定原因、细则适用范围及人群和职工医保门诊共济保障制度的基本原则。

（二）建立职工医保普通门诊统筹制度

明确职工门诊统筹的定义及职工门诊统筹报销模式及比例为一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元，不计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。

1.一级医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；

2.二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；

3.三级医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。

4.传染病、精神疾病专科医疗机构在对应医疗机构级别的基础上，在职职工和退休人员的支付比例各提高5%。

（三）个人账户管理

调整改进职工医保个人账户计入办法，明确职工医保个人账户资金的支付范围，并明令禁止个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）管理与监督

要求医保基金经办部门与监管部门分别严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，确保基金安全稳定运行；建立健全医保基金安全防控机制；建立对门诊统筹支付全流程动态管理机制。

（五）附 则

明确说明本实施细则自2022年12月1日起施行。之前与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。2022年12月份职工门诊统筹的起付标准和年度最高支付限额，与2023年度共用1个自然年度的起付标准和年度最高支付限额。

 

 

原文：盘医保发〔2022〕13号《关于印发盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》