局机关各科室、各医保分局，市医保中心：

现将《盘锦市医疗保障定点医药机构协议管理绩效考核办法（2026年修订版）》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

（此件公开发布）

 

 

盘锦市医疗保障局

  

 

 

盘锦市医疗保障定点医药机构协议管理

绩效考核办法（2026年修订版）

 

第一章 总  则

第一条 为进一步加强医疗保障定点医药机构管理，提高医疗保障定点医药机构服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医药机构是指与我市医疗保障经办机构（即市医保中心，下同）签订医保服务协议的医疗机构和零售药店。在年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行协议时间不足一个协议年度的两定机构，按实际履行医保服务协议的时间开展本年度协议管理考核工作，其中履行医保服务协议时间不满3个月的，不纳入当年绩效考核范围，同时因其未完整履行全年服务协议，清算时超过住院统筹发生额100%以上的费用不予支付；定点医药机构因违法违规被解除协议的，当年考核视其为不合格等次。

第三条 市医疗保障局负责制定考核办法，建立绩效考核指标体系，对市医保中心开展医保绩效考核工作进行指导、审核和监督。

市医保中心负责开展定点医药机构考核工作，将医保绩效考核结果应用到年度清算、质量保证金退还、医疗保障服务协议签订等工作；承担对定点医药机构绩效考核指标执行情况监测工作，提出优化指标建议。考核结果上报医疗保障行政部门后对外公布。

第四条 考核评价主要包括：基础管理、医疗服务管理、医疗服务能力、医疗费用管控、改革协同、基金监管等方面，可根据工作需要适时调整；各考核指标根据附件中的计算方式、评分形式等要求进行考核。

第五条 考核工作遵循公开、公平、公正的原则，充分发挥信息化、智能化、大数据支撑作用，采取平时考核与年终考评相结合的方式进行，以线上数据采集、线下日常考核、专项检查等收集考核指标的方法，如实反映定点医药机构的相关医疗行为。

（一）平时考核。由市医保中心按考核评分内容，收集、汇总、统计相关数据指标和协议履行情况，定期通报平时考核情况，督促两定机构规范管理。

（二）年终考评。市医保中心组织各医保经办机构开展年终考评，统计定点医药机构年度考核指标数据及内容，并按评分标准进行评分。

第六条 考评工作每年进行一次，原则上每年第一季度启动，考核时间段为上一年度协议履行时间段，并于当年年度清算前完成考核工作。

 

第二章 考核程序与等次

第七条 对定点医疗机构的年度考评工作按照考评、公示、复核、争议处理、公布的程序进行。

（一）考评。市医保中心组织成立考评组，制定考评实施方案，明确组内职责分工，考评组可由各医保经办机构相关科室工作人员、第三方工作人员、医疗机构人员等组成，由定点医药机构提交《盘锦市医疗保障定点医药机构承诺书》及相关考核材料后，考评组综合全年度日常检查和数据统计结果，对照评分标准逐项打分，初步形成考评结果后由市医保中心汇总。

（二）公示。市医保中心将考评结果在定点医疗机构范围内进行公示，公示期为5个工作日。

（三）复核。对考评结果提出异议的，以书面形式向市医保经办机构申请复核，并同步提供相关佐证资料。市医保经办机构收到书面复核申请及佐证资料后，应当在10个工作日内完成复核并出具书面复核结论。

（四）争议处理。定点医药机构对复核结论仍存在异议的，由市医保中心以书面形式报市医疗保障行政部门，市医疗保障行政部门组织相关专家对复核内容进行最终合议，该合议结果为最终结果，市医保中心应将合议决定书面告知申请机构，定点医药机构对最终考核结果不服，认为侵犯其合法权益的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

（五）公布。如定点医疗机构对考评结果无异议，市医保中心将考评结果报市医疗保障行政部门后公布，接受社会监督。

第八条 年度考评基础分为100分，设置加（减）分项，考评最终得分最高不超过100分，最低不低于0分。

（一）计算公式。

住院类绩效考核得分=通用指标考评得分+加（扣）分得分+支付方式专项模块分数（根据医疗机构开展支付方式选用）；

非住院类（含药店）绩效考核得分=考评得分+加（扣）分得分。

（二）根据年终考核分数，划分以下年度考评结果。

年度考核得分90分（含90分）以上为优秀；

年度考核得分80分（含80分）以上且低于90分为良好；

年度考核得分70分（含70分）以上且低于80分为合格；

年度考核得分60分（含60分）以上且低于70分为基本合格；

年度考核得分低于60分为不合格。

第三章 考核结果的应用

第九条 定点医药机构的考评结果与履约质量保证金返还挂钩。根据绩效考核得分按以下标准支付年度协议履约质量保证金：

（一）年度考评结果为优秀等次的，返还年度协议履约质量保证金的100%；

（二）年度考评结果为良好等次的，返还年度协议履约质量保证金的95%；

（三）年度考评结果为合格等次的，返还年度协议履约质量保证金的85%；

（四）年度考评结果为基本合格等次的，返还年度协议履约质量保证金的75%；

（五）年度考评结果为不合格等次的，年度协议履约质量保证金全部扣除，纳入医保基金统筹使用。

第十条 定点医药机构的考评结果与协议续签挂钩。其中：

（一）考评结果为优秀和良好的，可直接续签医保协议；

（二）考评结果为合格等次的，对存在的突出问题进行整改，定点医药机构整改完成后主动申请医保经办机构验收（验收通过前暂停拨付），整改验收合格后可续签医保协议并补拨；

（三）考评结果为基本合格等次的，限期整改一个月，整改后验收合格的，自验收合格之日起签订医保协议，整改不到位的，不再续签医保服务协议；

（四）考评结果为不合格等次的，限期整改两个月，整改后验收合格的，自验收合格之日起签订医保协议，整改不到位的，不再续签医保服务协议；

（五）年度考评累计达到两次及以上为不合格等次的，考核的下一年度不再签订医保协议。

第十一条 定点医药机构的考评分数与DRG年度清算相挂钩。

（一）年度考评结果为优秀和良好等次的，按DRG年度清算规则正常结算；

（二）年度考评结果为合格等次的，DRG年度清算时按比例计算的超过住院统筹发生额105%以上的费用不予支付；

（三）年度考评结果为基本合格等次的，DRG年度清算时按比例计算的超过住院统筹发生额100%以上的费用不予支付；

（四）年度考评结果为不合格等次的，DRG年度清算时按比例计算的补偿金额及结余留用金额不予支付。

第十二条 精神专科定点医药机构考评分数与清算相挂钩。

（一）年度清算时床日付费标准调整。

1.年度考评结果为优秀或良好等次的，当年度床日付费标准不予调减，按原标准清算，可根据基金运行情况和医疗费用发生情况按正常程序进行调整；

2.年度考评结果为合格等次的，当年度清算时，床日付费标准在当年度核定标准基础上下调3%进行清算；

3.年度考评结果为基本合格等次的，当年度清算时，床日付费标准在当年度核定标准基础上下调6%进行清算；

4.年度考评结果为不合格等次的，当年度清算时，床日付费标准在当年度核定标准基础上下调10%进行清算。

因考评结果导致床日付费标准下调产生的差额费用，由定点医药机构自行承担，不纳入医保基金支付范围。

床日付费标准下调后，定点医药机构在后续年度考评中评为优秀等次的，可恢复至原政策规定标准清算。

本条规定的床日付费标准下调，与第九条履约质量保证金返还规则叠加执行，扣除的质量保证金在年度清算时应按照床日付费下调后的标准重新计算。

（二）病案校验与专家评估。市医保中心应加强精神专科定点医药机构协议管理，按季度抽取不低于10%的出院病历开展病案校验，重点核查诊疗规范性和费用合理性。市医保中心应组织专家每季度对精神科在院患者开展至少一次评估，经评估达到出院标准的，由收治医疗机构及时办理出院，纳入出院考核统计。

校验评估结果纳入绩效考核范围，按照考核评价指标执行，校验评估发现的违规费用，在年度清算时一并核减。对查实的虚构医疗服务、冒签行为、挂床住院等违规行为，依照协议和基金监管规定处理，年度考核直接评定为不合格等次。

第十三条 传染病专科定点医药机构的考评分数与清算相挂钩。

（一）下一年度总额控制指标调整。

1.年度考评结果为优秀等次的，下一年度总额控制指标在上年度基础上不予调减，市医保经办机构可结合全市基金增长水平、居民消费价格指数（CPI）变动情况、传染病谱变化等因素，在上年度定额标准基础上上调，上调幅度最高不超过全市医保基金支出平均增长水平；

2.年度考评结果为良好等次的，下一年度总额控制指标维持上年度核定额度不变；

3.年度考评结果为合格等次的，下一年度总额控制指标在上年度基础上核减2%，定点医药机构应在整改验收通过后恢复指标执行，整改期按核减后指标执行；

4.年度考评结果为基本合格等次的，下一年度总额控制指标在上年度基础上核减5%，经整改验收合格后方可续签协议并按核减后指标执行；

5.年度考评结果为不合格等次的，下一年度总额控制指标在上年度基础上核减10%，同时暂停下一年度预付资格，整改后验收合格的按核减后指标执行。

经核减后的总额指标，在后续年度考评中评为优秀等次的，可恢复至核减前的水平。

（二）特例处理。因涉及突发重大公共卫生事件的传染病治疗导致其考核结果变化的，由定点医疗机构提供相应佐证材料后，市医保中心根据其实际情况判断是否纳入上述挂钩范围。

第四章 监督与整改

第十四条 各定点医疗机构对考评中发现的问题，应主动进行整改。其中，对评定基本合格等次单位，由所属经办机构对其主要负责人进行约谈，对考评中发现的问题限期整改，并加大日常检查、稽核频次。当年度被评定为基本合格等次，次年度考评仍然达不到合格等次的，次年度评定为不合格等次。

第十五条 市医保经办机构要高度重视对定点医疗机构的年度考评工作，把考评工作纳入年度工作计划，成立年度考评工作小组，明确分管领导和职能科室，加强对考评工作的组织领导，细化考评流程，建立日常考评台账，加强医保信息系统建设，具体负责年度考评工作。考评人员要严谨公正，力求考评工作全面客观。定点医疗机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考评工作，并积极配合做好医疗保险考核评价管理工作，按医保经办机构要求提供所需考核材料，保证报送考核材料的真实性。对不配合或不接受考核的，可以约谈其法定代表人、主要负责人或实际控制人，责令限期整改、中止医保定点协议等，经约谈后仍不积极配合考核工作或报送虚假材料的，当年度考核结果按不合格等次处理。整改不及时、不到位的，可以暂停或不予拨付费用；造成医保基金损失的，移交医疗保障行政部门。

第十六条 年度考核结束后，市医保经办机构原则上应在30日内将考核结果及考核工作总结报送市医疗保障行政部门，并对考核指标的运行情况进行分析评估，提出保留、调整或废止的建议。各指标责任部门建立考核指标日常监测机制，在运行中发现指标明显不合理或与政策导向不符的应提出调整建议。市医疗保障行政部门综合研判后决定是否启动修订。经办机构及相关方未提出调整建议的，原则上文件不作修订，继续执行。

第十七条 考核检查发现的问题，除按本考核办法扣分外，另有政策规定的，按有关规定一并处理。

第五章 附  则

第十八条 国家、辽宁省关于医保协议绩效考核工作另有规定的，从其规定。

第十九条 本办法自发文之日起施行，有效期三年，解释权归盘锦市医疗保障局。

 

 

附件：

1.盘锦市医疗保障定点医疗机构（住院机构）协议管理绩效考核评价指标

2.盘锦市医疗保障定点医疗机构（非住院机构）协议管理绩效考核评价指标

3.盘锦市医疗保障定点零售药店协议管理绩效考核评价指标

4.盘锦市医疗保障定点医药机构承诺书