局机关各科室、各医保分局，市医保中心，各相关定点医疗机构：

现将《盘锦市医疗保障按病组（DRG）付费特例单议实施办法（试行）》印发给你们，请结合实际遵照执行。

 

 

盘锦市医疗保障局

2026年7月17日

 

盘锦市医疗保障按病组（DRG）付费

特例单议实施办法（试行）

 

第一章  总 则

第一条 为进一步深化盘锦市按病组（DRG）付费方式改革，保障复杂危重病例能够得到充分治疗，支持新药新技术的合理应用，按照《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》《关于印发辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）的通知》（辽医保规〔2024〕3号）等文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于按病组（DRG）付费的盘锦市医疗保障定点医疗机构。特例单议工作应坚持公平公正、规范透明的原则。

第三条 本办法所称的特例单议，是指在按病组（DRG）付费中，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合采用按病组（DRG）付费标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议后，按规定予以补偿的一种机制。

第四条 医保经办机构负责受理定点医疗机构的申报、组织专家评审及结算付费等具体工作，并可按本办法细化特例单议经办业务工作流程。异地参保人发生的住院费用按病组付费的，由就医的定点医疗机构按照本地规则程序进行申报。

 

第二章  申报条件

第五条 申报特例单议的病例，原则上该病例医疗费用应超出本病组支付标准的1.5倍，且至少满足以下一个条件：

（一）住院时间大于60天（不含按床日付费的康复理疗病例）的病例；

（二）多学科联合诊疗或转科的病例，需两个学科以上进行联合手术或者操作的病例等；

（三）我市DRG付费方案中明确的高倍率病例；

（四）使用新药耗新技术导致医疗费用明显增高的病例。

1.新技术、新项目为填补盘锦市技术空白，医疗机构独家开展且距离首次开展不足三年；

2.使用新药耗的为当年首家使用，其他同类产品不可替代的药品或耗材且距离首次使用不足三年的药品或耗材。

（五）一次住院合理实施多个、多次、多部位手术操作；一次手术完成多个术式或联合其他脏器切除的；

（六）有下列情形之一的危重症病例以及手术操作难度超高的病例：

1.合理医治使用有创呼吸机治疗≥96小时的；

2.急性脑梗死经导管行经皮颅脑血管取栓术需球囊扩张及支架置入的；

3.颅内动脉瘤行经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术的。

（七）国家、省、市医保部门规定的其他情形。

第六条 以下病例原则上不纳入特例单议范围：

（一）非DRG付费方式结算的病例；

（二）按基层病组付费的病例；有下列情形之一的除外：

1.住院总费用达到按该医疗机构自身等级费率计算的基层病组支付标准2.5倍（含）以上的；

2.住院时间超过60天（不含按床日付费的康复理疗病例）的；

3.使用新药耗新技术导致医疗费用明显增高，且符合第五条第（四）项规定的。

（三）低编码的病例；

（四）被确认为分解住院的病例；

（五）市级医保部门规定的其他情形病例。

 

第三章  申报要求

第七条 各定点医疗机构根据我市DRG付费方案的规定范围按月申报特例单议病例，在接到经办机构通知的7个工作日内完成申报；每个季度下个月的前10个工作日完成上季度的申报工作。

（一）高倍率和住院超过60天病例的申报。需提交全套病历资料及住院收费汇总清单。

（二）高倍率以外的病例申报。需提交相关病历资料复印件并加盖公章，包括病案首页、入院记录、出院记录、病情记录、医嘱、检查化验报告单、手术（操作）记录、多学科联合诊疗（MDT）转科记录、新药耗佐证材料以及住院收费汇总清单等。

第八条 对于报送病案资料要素不完整或存在疑问的，医保经办机构一次性告知医疗机构补充相关材料，定点医疗机构应在收到通知5个工作日内补充报送相关材料。逾期不补报或补报不完整的，视为主动放弃评审。

 

第四章  评审流程

第九条 市医保经办机构要从定点医疗机构中遴选各个专业的专家，建立专家库并报医保行政部门备案，定期组织专家形成评审小组对特例单议病历评审，每个病例参与评审的专家不少于3人，评审时坚持回避原则，评审结论由相关专家签字确认。

（一）初审。市医保经办机构基于结算数据及定点医疗机构病案资料，按月或按季度组织专家评审小组对提交的特例单议病例进行初审，初审主要对病例的药品、耗材及医疗服务项目的合理性与必要性进行论证，并明确不合理费用，依据专家评审意见结果，对存在不合理费用的病例，需扣除不合理费用后，重新判断是否符合认定标准，并将初审结果反馈给相关医疗机构。

（二）申诉。定点医疗机构对初审结论存在异议的，可在5日内提出申诉，阐明申诉理由，补充提交相关佐证材料。对定点医疗机构提出申诉的病例由评审小组进行复审。

（三）复审。由市医保经办机构对定点医疗机构提出申诉的病例开展复审工作，可采用集中或分组形式进行。复审过程中专家意见不一致时通过集体决议确定结论，集体决议专家不少于5人，以少数服从多数的方式确定复审结论。复审结论即为该病例特例单议的最终评审结果。特例单议病例复审工作一般每季度进行一次。

（四）争议处理。定点医疗机构对复审程序存在异议的（如认为存在专家应回避未回避、未给予充分陈述机会等程序性违规情形），可在获知复审结果后5个工作日内，向市医保局申请程序性复核。市医保局收到申请后，仅对评审程序是否合规进行审查，不重新评审病历。经审查程序合规的，维持复审结论；程序确有瑕疵的，责令重新组织评审。市医保局应在收到申请后30个工作日内完成程序性复核并书面答复。逾期未提出申请的，视为同意评审结果。

第十条 医保经办机构应在申报结束后30个工作日内完成评审。鼓励通过医保信息系统对特例单议病例进行线上申报和评审，逐步实现特例单议的线上评审，提高申报规范化水平和评审效率。

第十一条 年度通过特例单议支付的病例数量原则上不超过全地区按病组付费病例数的5%，如超过5%，则年终清算时按特例单议病例追加拨付费用从高到低排序，取排序前5%予以清算，超过5%病例的费用予以追回。

 

第五章  监督管理

第十二条 建立专家激励考核机制。对积极配合医保支付方式改革且支持专家参加评审的定点医疗机构，可在年度绩效考核等方面给予加分倾斜，定点医疗机构可给予专家一定的奖励。对于未能履行评审职责的专家、经查实未严格执行特例单议评审标准特别是徇私舞弊的专家，应及时退出评审，取消其专家资格，两年内不得再次担任评审专家，并视情节轻重向其所在定点医疗机构通报。

第十三条 特例单议申报及评审情况由医保经办机构每半年向定点医疗机构或全社会公开，接受定点医疗机构和社会监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病组付费的出院病例比例、占医保基金支出比例等情况。年度清算后，将特例单议情况报省级医保经办机构。

第十四条 医保经办机构要加强对评审结果的日常核查与抽查复核，医保行政部门应对特例单议工作进行监督。工作中严格遵守保密原则，对内部掌握不得公开的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。

第六章 结算方式

第十五条 对最终确认为特例单议的病例，除按中医优势病组付费、按医疗创新技术结算等已有专项结算规则的病例外，原则上采用按项目付费的方式清算。年度清算时，特例单议病例应予优先清算。

第七章  附 则

第十六条 本办法自印发之日起施行，原《盘锦市医疗保障按病组（DRG）付费特例单议实施办法（试行）》（盘医保〔2025〕17号）同时废止。本办法最终解释权归盘锦市医疗保障局所有。