第一章 总 则

第一条【目的依据】为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中关于“建立管用高效的医保支付机制”的要求，进一步提高医保基金使用效率，根据《转发国家医疗保障局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（辽医保〔2025〕47号）、《关于印发〈辽宁省按病组付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉和〈辽宁省按病种分值付费医疗保障经办管理规程（2025版）〉的通知》（辽医保办发〔2025〕35号，以下简称《经办规程》）、《关于印发〈辽宁省医疗保障基金季度清算试点工作方案〉的通知》等文件要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条【适用范围】本办法适用于职工和城乡居民基本医疗保险；盘锦市定点医疗机构（传染类、精神类疾病专科医院及其他定点医疗机构收治的精神类疾病病例除外）；参保人（含外市参保人）发生的住院费用。

结合我市实际，适时将职工高额医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助纳入按病组付费范围。

第三条【名词释义】DRG付费是指对参保人员住院病例，按国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案进行分组，在统筹区基金总额预算前提下，依据数据测算情况，按照国家技术规范设置DRG分组及权重、费率、系数等付费要素，制定基本医疗保险支付标准，与定点医疗机构进行结算、清算的付费方式。

第四条【工作职责】市医保局负责制定和调整我市具体政策，统筹协调DRG付费实施中的重大问题，组织并指导市医保经办机构（以下简称“经办机构”）推进DRG付费落实。经办机构依据全省统一的DRG分组以及本市政策，明确各级经办机构职责，细化本统筹区经办规程，推进DRG付费信息系统建设与应用，加强数据采集、协议管理、医保基金预算清算管理，做好考核评价、协商谈判、特例单议、费用审核等工作，建立健全“预算引领、月度预结、季度清算、年度考核”的管理模式，将DRG付费相关的内容纳入服务协议管理，明确医保经办机构与定点医疗机构的权利义务。

第二章 预算管理

第五条【基本原则】按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，坚持总额预算下的总量控制原则。

第六条【预算编制】以保障参保人员基本医疗需求为前提，市医保经办机构按照上述原则及经办规程编制预算方案，综合考虑基金收支、参保人数及变动、参保人员年龄结构、缴费水平及政策影响、参保人员就医需求、物价水平变动、医疗技术水平发展等因素，分别编制职工医保、城乡居民医保的基金收支预算以及季度支出预算，支出预算应预留本市风险储备金和上解省级的风险金、调剂金。

第七条【年度预算】每年3月底前，经办机构应完成当年全市总额预算。全年的支出预算优先确保门诊、生育津贴、大病保险、上解风险金、调剂金、本市预留风险金等项目预算充足，住院类支出预算根据可用的预算额度以及管理管控要求确定。

住院类支出预算既要对我市参保人异地就医发生的住院统筹费用，以及我市参保人及异地参保人在我市定点医院发生的住院统筹费用总额实施总量预算（以下简称全部住院总量），也要对我市参保人及异地参保人在我市定点医院发生的住院统筹费用实施总量预算（以下简称市内住院总量）。

第八条【季度预算】季度支出预算根据基金收入、历史同期支出规律、季节性就医特征等因素科学拆分并分配到每个季度，确保预算执行进度与序时进度相匹配。季度支出预算包括全部统筹支付预算、全部住院总量预算、市内住院总量预算。

第九条【预算调整】年度、季度支出预算确定后，原则上不再调整，如遇重大政策调整、突发公共卫生事件、基金收入严重偏离预算等情况，可对相关预算额度进行动态调整。

第三章 核心要素管理

第十条【执行标准】经办机构按照辽宁省关于落实国家医疗保障疾病诊断相关分组（DRG）分组方案的要求，结合本市基金情况及有关规定，去除特殊数据、剔除不合理费用，确定权重及费率。统一执行国家、省医保局颁布的医保结算清单填写规范。

第十一条【DRG分组】我市DRG分组按以下类型管理：

（一）常规病例组。

（二）基层病例组。为促进分级诊疗，实施轻症基层病组同城同病同价付费，选定部分病组作为基层病组，在全市不同等级定点医疗机构基层病例组结算时执行二级医疗机构费率，病组数量根据实际情况适时调整。

（三）总量控制组。对可能发生轻症住院、分解住院的DRG组纳入总量控制组统一管理，实行全年及季度的总量控制。

（四）不稳定组。入组病例计数小于等于5例及CV值大于等于1的DRG组。

（五）特殊病例组。因定点医疗机构医保结算清单填报不规范等原因导致不能正常入组的病例归入0000组、新生儿病例入000P组管理，与主要诊断无关的手术病例归入QY组管理。

（六）中医优势病组。支持中医药发展，鼓励医疗机构开展适宜的有特色的中医药服务。经办机构按照“中医药治疗为主、优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗费用稳定，治疗风险可控，疗效近似或优于西医治疗”的原则选择适宜病种开展中医病种按疗效价值付费，中医药治疗费用（包括中成药、中药饮片、中医医疗服务项目、中医医疗机构制剂）占住院费用（除外检查费、化验费、护理费、床位费的收费类别）的比例应≥60%。

第十二条【病组权重】DRG病组权重反映每个DRG病组的资源消耗相对于所有病例的资源消耗程度。

（一）某DRG病组权重=该DRG病组的次均费用÷所有病例次均费用；

（二）0000组权重按我市DRG病组权重最低值确定；

（三）不稳定组及付费年度新增的DRG组，权重暂定为“1”。

第十三条【费率】费率代表每一权重的费用值。经办机构应按《经办规程》测算方法，结合基金运行情况、年度支出预算、权重总量等，兼顾费用管控情况确定月结算费率，按照险种、医院级别的不同，设定不同的费率，不同险种间的费率逐步统一。月结算时执行月结算费率，季度清算时根据超支、结余情况确定季度清算费率。

第四章 结算清算

第十四条【结算类型】结算类型包括月度预结算、季度清算、年度清算三类。

第十五条【月度预结算】定点医疗机构应实时上传住院处方明细数据，并于患者出院结算后的下月8日内上传医保结算清单。医保经办机构每月对上个月出院结算的患者病例进行DRG分组，并按结算规则结算，全部病例结算额总和即为该定点医疗机构当月的统筹基金应结算额。每月统筹基金应结算额按协议约定比例拨付给定点医疗机构，超过全部住院患者统筹支付额时，暂按全部住院患者统筹支付额拨付，剩余部分作为质量保证金。结算规则如下：

1.普通病例的医保统筹基金结算额=相应DRG组付费标准×基本医保统筹基金实际报销比例，其中实际报销比例=该病例统筹支付额÷住院医疗总费用。

2.入组病例中住院总费用低于DRG付费标准35%或住院天数≤3天的病例，按照医保统筹基金实际支付统筹费用结算；

3.入组病例中住院总费用达到或超过DRG付费标准2.5倍的病例，月结算时暂按该病例DRG付费标准结算，季度清算时根据特例单议结果清算；

4.未按规定时间上传医保结算清单的病例不予结算；

5.0000组病例按全市DRG组的最低权重结算；

6.不稳定组按“1”权重结算；

7.付费年度新增的DRG组，按“1”权重结算；

8.住院60天以上和死亡患者的病例，按医疗机构实际支付统筹费用的98%结算，主动申请特例单议审核，通过审核的按照的按特例单议病例清算，对于违规费用在季度清算时给予扣除；

9.中医优势病组月结算时暂按普通病例结算，符合入组标准的病例，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的，在结算时给予一定的倾斜；

10.日间病房、精神类疾病例按相关规定执行；

11.本细则未提及的其他特殊病例按相关文件规定执行。

第十六条【季度清算流程】经办机构应成立工作专班开展季度清算工作，及时反馈基金运行情况。季度结束后由经办机构依据本季度实际发生的医疗费用数据和季度预算额度，测算用于本季度清算的清算费率，计算各定点医疗机构基础清算额度，扣除季度内已预拨金额、违规扣除等费用后确定应拨付清算金额。季度清算工作须在90日内完成。

第十七条【季度清算方法】每季度，医保经办机构根据季度总量控制指标、DRG组数据情况、医疗技术应用情况以及定点医疗机构的超支、结余等情况对上个季度的结算数据开展季度清算。

（一）总量控制组的清算。总量控制组的季度住院病例总权重超出总量控制指标时，按照各组的总量控制指标调整相应的DRG病组付费权重，再按照调整后的权重对各医疗机构进行清算。

（二）不稳定组及新增DRG组的清算。不稳定组及新增DRG组病例数大于5例的，重新计算权重，并按重新确定的权重进行清算；如果病组病例数小于等于5例，按医疗机构实际支付统筹费用的98%清算。

（三）特例单议病例的清算。定点医疗机构按月向医保经办机构申请特例单议病例，医保经办机构组织专家对提出申请的医疗机构病例进行审核，审核通过的按医疗机构实际支付统筹费用结算，审核不通过的按普通病例结算。特例单议病例不得超出清算对应期间市内定点医院出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG付费标准的差额从高到低进行排序，排序前5%的病例按此方法结算。重新调整权重后高低倍率等病例仍按月结算标准结算，特例单议病例不再重新申报。

（四）医疗创新技术的清算。定点医疗机构开展经市医保局、市卫健部门共同认定的医疗创新技术（须为全市首次施行且具有明确临床优势），在向市医保经办机构备案后，该技术对应的病例自首次备案之日起，36个月内按以下方式结算：第1-18个月：在该病例实际DRG分组付费标准基础上，上浮20%进行结算；第19-36个月：在该病例实际DRG分组付费标准基础上，上浮10%进行结算。

若经主管部门抽查发现，采用该创新技术的病例临床疗效显著低于传统技术（如并发症率、再入院率升高），则立即停止激励，并追回已支付的上浮部分资金。

（五）“超支分担、结余留用”清算。DRG付费实行“超支分担、结余留用”，一是在完成上述四项清算后，各定点医疗机构DRG结算金额触发封顶和补偿机制；二是完成封顶和补偿后，按照全市总量控制的指标，超支时由DRG付费医疗机构分担，结余时由DRG付费医疗机构留用。

1.封顶和补偿机制。计算各医疗机构住院患者的DRG应结算金额与住院统筹额（剔除不合规扣款金额）的比值。

（1）亏损补偿。

①比值低于80%（含80%）的，按该机构住院统筹发生额的5%给予一次性补偿。

②比值在80%至90%之间的，对住院统筹发生额中超出10%亏损的部分（即亏损额减去住院统筹发生额的10%）按50%给予补偿。

（2）盈利结算。盈利时，盈利金额在住院统筹支付金额5%（含5%）以内的部分按实结算，5%以上的部分不予支付。封顶和补偿完成后计算出全市DRG付费医疗机构的统筹应结算额。

2.超支分担、结余留用。完成封顶和补偿后，开展DRG付费医疗机构的超支分担和结余留用清算。

（1）超支结余的计算

①全部统筹总量超支（结余）计算。

各季度全部统筹总量超支（结余）金额=各季度全部统筹总量指标-各季度本地参保人全部住院总量指标-各季度本地参保人非住院统筹支出，结果大于0时为结余，小于0时为超支。

②DRG付费医疗机构全部住院总量超支（结余）计算。

DRG付费医疗机构全部住院总量的超支（结余）金额=各季度全部住院总量指标-本地参保人异地就医发生的住院统筹额-传染病、精神病专科医院的住院统筹结算额（含异地参保人）-全市DRG付费医疗机构的季度统筹应结算额（含异地参保人），结果大于0时为结余，小于0时为超支。

③DRG付费医疗机构市内住院总量的超支（结余）计算。

DRG付费医疗机构市内住院总量的超支（结余）金额=各季度市内住院总量指标-传染病、精神病专科医院的住院统筹结算额（含异地参保人）-全市DRG付费医疗机构的季度统筹应结算额（含异地参保人），结果大于0时为结余，小于0时为超支。

（2）清算规则

①全部统筹总量结余时，可进行下一步清算；全部统筹总量超支时，超支金额从全部住院总量指标中扣减。

②DRG付费医疗机构全部住院总量和市内住院总量都结余时，市内住院总量结余部分根据各定点医疗机构DRG结算额占比，按全年DRG结算额不超过本机构住院统筹发生额108%的比例留用，其余部分返还统筹基金。

③DRG付费医疗机构全部住院总量超支而市内住院总量结余时，市内住院总量结余金额扣减全部住院总量超支部分后，仍结余的，则扣减后的结余金额根据各定点医疗机构DRG结算额占比，按全年DRG结算额不超过本机构住院统筹发生额108%的比例留用，其余部分返还统筹基金；扣减全部住院总量超支部分后超支时，则扣减后的超支金额按DRG付费医疗机构应结算额占比由各医疗机构分担。

④DRG付费医疗机构全部住院总量结余而市内住院总量超支时，市内住院总量超支金额按DRG付费医疗机构应结算额占比由各医疗机构分担。

⑤DRG付费医疗机构全部住院总量和市内住院总量都超支时，以超支多的金额为准，超支金额按DRG付费医疗机构应结算额占比由各医疗机构分担。

（六）质量保证金确认。根据季度清算结果确认季度保证金的数据。按财务记账要求分别对在职、退休人员以及城乡居民医保的住院、门诊、生育、共济账户、异地就医等不同类别进行分账计算和确认，并记录在系统内。

第十八条【绩效考核】年度考核采取线上及线下相结合的方式，将日常考核与定期考核有机结合。日常考核以经办机构日常工作中收集的定点医疗机构违约记录为主；定期考核由经办机构组织工作人员实施，年度实施全面考核。经办机构应在年度考核结束后，及时汇总分析考核数据，形成《年度绩效考核评估报告》，向市医保局报备并提出改进建议，确保清算依据公开、过程透明、结果可溯。

第十九条【考核结果运用】年度考核结果可与年度清算、质量保证金、次年度预算额度分配、支付标准等挂钩。同时，将考核结果分级分类纳入医疗机构信用评价体系，对考核优秀且无违规行为的机构，在协议续签、总额预算倾斜、新技术应用支持等方面予以优先激励；对考核结果较差或存在突出问题的机构，采取约谈提醒、限期整改、暂停结算、协议中止等阶梯式管理措施，切实压实基金使用主体责任。

第二十条【年度清算】医保经办机构根据定点医疗机构年度考核结果、全市总量控制指标、DRG组数据情况、医疗技术应用情况以及定点医疗机构的超支、结余等情况开展年度清算，年度清算原则上应在次年3月底前完成。

第五章 工作要求

第二十一条【审核核查】经办机构应完善随机抽查机制，提高日常审核核查能力，推进DRG付费智能审核。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督。

第二十二条【核心要素确定】DRG付费分组、权重、费率原则上每年集中调整一次（季度清算费率按季度测算）。市医保经办机构应建立科学、规范的核心要素确定机制，结合医保基金收支情况、医疗费用增长趋势、物价水平变动、违法违规费用等因素，合理测算并确定核心要素标准，经与定点医疗机构协商谈判后，报市医保局备案后执行，并按规定开展月度预结算和季度、年度清算。

第二十三条【协商谈判】市医保经办机构应当建立常态化的协商谈判机制，明确协商谈判流程，组建专家库并选定代表与定点医疗机构代表围绕DRG病组目录、权重、费率、等级系数、考核评价指标等进行谈判协商，对协商谈判中未达成一致意见或存在较大争议的，及时组织启动第二轮谈判协商。

第二十四条【特例单议】市医保局负责制定特例单议的工作机制，对复审后仍有异议的评审结果开展争议裁决工作，必要时可邀请卫健部门组织医疗专家开展争议裁决工作。市医保经办机构应细化特例单议经办管理业务流程，组织医疗专家按特例单议工作机制开展定点医疗机构申报的受理、初审、复审、结算以及清算等工作，每半年向定点医疗机构或全社会公开特例单议申报数量、基金支出占比等有关数据。

第二十五条【意见收集与数据公开】市医保局建立政策执行情况反馈机制，听取医疗机构、行业协会及参保人员对DRG付费工作的意见建议，对反映集中的问题组织专题研究。市医保经办机构建立畅通的意见收集与数据公开机制，按月对定点医疗机构的DRG分组、权重、费率等进行意见收集和数据发布，保障定点医疗机构的知情权与参与权。

第二十六条【预付金管理】市医保局负责制定预付金管理办法，明确预付条件、比例上限及管理要求。市医保经办机构应当规范预付金管理，将预付金管理纳入服务协议，对符合条件的定点医疗机构可实行医保基金预付，保障定点医疗机构的正常运转。

第二十七条【协议管理与绩效评价】市医保局负责制定定点医疗机构协议管理范本，明确协议必备条款和绩效考核指标体系。市医保经办机构应当细化DRG付费管理要求并纳入医保服务协议，明确双方权利义务，并建立与付费挂钩的绩效评价机制。

第二十八条【争议处理】市医保经办机构应组建争议处理工作组，主要负责本地区DRG付费争议的受理、调查、协调、答复。争议处理工作组应明确争议事项受理范围，并在申诉受理后45个自然日内组织专家（如有必要）评议并形成评议意见完成答复。对争议处理决定不服的可提请市医保局处理，市医保局可召集各领域专家开展争议处理工作。

第二十九条【清单填报】市医保局应当将医保结算清单填报质量纳入对定点医疗机构的考核评价体系。市医保经办机构要针对定点医疗机构存在的问题开展DRG政策、分组方案、清单填报等培训工作，提升定点医疗机构医保政策及清单填报水平，适时开展DRG付费评估工作，根据评估结果对定点医疗机构提出整改要求；定点医疗机构要按照评估结果进行整改落实，优化管理机制和方法，根据工作量配足编码员，配合完成医院相关人员医保政策、医保编码及清单填报的培训，进一步提高医保结算清单填报质量。

第三十条【信息系统建设】市医保经办机构应当推进医保信息化建设，建立健全数据共享机制，推动医保、卫健、财政等部门间信息互联互通，根据DRG业务实际完善系统功能，推进对医保基金运行情况和使用效益的分析评价及通报，满足DRG付费以及绩效考核相关指标的各项业务需求；定点医疗机构要加强医院信息系统建设并与医保信息系统对接，及时上传医疗费用明细、电子病历、进销存、医保结算清单等信息，按照医保经办机构要求提供相关考核指标信息。

第三十一条【工作流程】与本细则相关的预算确认、核心要素调整、季度清算费率确定、特例单议审核等具体工作流程，将另行制定盘锦市DRG付费工作流程，与本细则配套执行。

第六章 附 则

第三十二条【有效期】本细则自印发之日起施行，试行期2年，由盘锦市医疗保障局负责解释。